职业病危害申报表

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1、窗体顶端申报登记号：2012年度第号作业场所职业危害申报表企业编号：申报单位(盖章)申报日期国家安全生产监督管理总制窗体顶端一、申报单位基本情况单位名称建厂日期单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型行业分类主管单位年度产值(万元)资产总额有无专门的职业卫生管理机构？职业卫生管理机构负责人联系电话职业卫生管理人员数填报类别变更原因在岗职工人数其中：女工农民工参加职业危害培训总人数接触职业危害因素总人数其中：女工农民工职业病累计人数新增人数疑似人数体检总人数：岗前岗中离岗填报人联系电话注：50人以上的企业，职业卫

2、生管理机构和职业卫生负责人必须填写。二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品骨料水泥三、主要的作业场所场所名称场所的工艺描述合成车间机械化生产后处理车间锅炉车间窗体底端四、作业场所职业病危害因素汇总表职业病危害因素检测机构XX市疾病预防控制中心检测日期年月日序号职业病危害因素名称作业场所名称职业病危害来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓(强)度工程防护设施名称个体防护用品名称总人数女工农民工123五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表培训机构培训日期2012年3月4日体检机构体检日期2012年3月29

3、日序号职业病危害因素接触职业病危害人数职业卫生培训人数体检人数(岗前、岗中、离岗)职业病人数调离岗位人数总人数女工农民工123