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时间:2018-07-29
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1、晚期产后出血致DIC后行子宫全切术1例报告【关键词】产后出血弥漫性血管内凝血子宫切除术 1病例简介 产妇,31岁。因“剖宫产术后22天,阴道流血1天”于2008年9月26日3:35入院。8月28日因“瘢痕子宫”在我院行剖宫产术,术程顺利,恶露持续10天后干净。9月25日无诱因出现阴道流血,量约等于月经量,未予治疗。26日凌晨3:00出现阴道流血,量约为月经量的3倍,色红,无腹痛,无头昏不适而入住我院,检查:T36.3℃,P84次/min,R20次/min,BP14/9kPa;心肺未见异常。下腹部见一横行长约14cm的手
2、术瘢痕,伤口愈合好。会阴垫上见大块鲜红血迹,伴有血块,前位子宫,子宫大小如孕3+个月,余无特殊。血常规:Hb109g/L,PLT301×109/L;B超示宫体大小90mm×62mm×51mm,前壁下段子宫肌层回声不均匀。入院后给予抗炎促宫缩治疗,9月26日8:30查房,患者诉有头昏不适,阴道流血未见减少,立即B超引导下行清宫术,术中见阴道及宫口有约150ml血块,清出阴道及宫口积血块,宫颈口处见活动性鲜血流出,子宫前位,质软,探宫深11cm,B超引导下,用小刮匙沿着子宫后壁入宫腔,轻刮宫腔,刮出少许血块,约5g。感觉宫腔内平整
3、,宫壁软,急查血常规Hb89g/L,PLT240×109/L,3P试验(-),术中刮出物病检为血块组织。为进一步查找出血原因,尽快止血,急转剖腹探查术。术中见腹腔内无积血,双侧附件正常,子宫增大如孕12周,子宫下段切口愈合良好,未见淤血及出血点,按压子宫,同时窥器打开阴道仍见有活动性鲜血自宫口流出。打开宫腔,于子宫下段原切口上约1cm切开子宫,可见原切口有部分肠线已溶解,子宫黏膜面原切口右侧角可见一小血管有活动性出血。考虑为肠线溶解,血窦开放所致出血,予缝合止血,但子宫软如袋状,子宫黏膜面广泛渗血,予按摩子宫、热盐水敷子宫、填
4、塞宫腔、宫体注射缩宫素20u、静滴缩宫素20u、肛门置米索前列醇200μg及结扎子宫动脉等一系列措施后子宫仍软如袋状,其黏膜面广泛渗血不止,出血不凝,出血约1000ml,此时血压9/5kPa,急查凝血功能提示:APTT108.7s,血常规:Hb59g/L,PLT134×109/L,3P试验(+),考虑弥漫性血管内凝血(DIC),立即行子宫全切术,同时输血,过程顺利。手术中共失血约1200ml,输白细胞、红细胞6u,血浆800ml,术后予抗炎、补液治疗5天。病理检查结果:宫体肌层间质较多炎细胞浸润,肌层血管充血,表面出血改变。复
5、查血常规Hb79g/L,PLT210×109/L,恢复好,无特殊,于10月2日出院。出院诊断:①晚期产后出血——子宫胎盘附着面感染,子宫复旧不全,肠线溶解;②DIC;③失血性贫血。 2讨论 晚期产后出血为分娩24h后,在产褥期内发生的子宫大出血,以产后1~2周发病最常见,也有迟至产后6周发病者[1]。病因有:(1)胎盘、胎膜残留。(2)子宫胎盘附着面感染或复旧不全。(3)剖宫产术后子宫伤口裂开:①子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支,造成局部供血不足;②横切口选择过低或过高;③缝合技术不当;④2切口感染。以上因素均可
6、因肠线溶解脱落,血窦重新开放,出现大量阴道流血,甚至引起休克,多发生在术后2~3周;(4)其他:产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。临床表现为阴道流血少量或中等量,持续或间断;也可为急骤大量流血,同时有血凝块排出,若出血多,凝血物质大量消耗及纤溶系统亢进致出血、血不凝,导致失血性贫血、休克,血容量减少,脏器缺血,组织缺氧,如果治疗不及时,休克拖延时间长,最终可发生DIC,而DIC本身又可造成出血不止,二者互为因果,形成恶性循环,加重病情。 本病例晚期产后出血病因为子宫胎盘附着面感染、子宫复旧不全及
7、肠线溶解脱落后血窦重新开放所致大出血、DIC。入院时患者出血量较多,应在抗炎、促宫缩、止血治疗同时行阴道检查及宫腔探查术了解出血原因。从患者入院到行清宫术的5h,血常规提示Hb已下降20g/L,说明出血约有800ml,后剖腹探查术中Hb已较入院时下降50g/L,累计出血量约2000ml,并且血压下降,PLT进行性减少,凝血酶原时间明显延长,3P试验(+),导致DIC,最终只能行子宫全切除术。所以产后应仔细检查胎盘、胎膜,如有残缺,应及时取出,剖宫产时做到合理选择切口,避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合,肠线缝合不宜太多,
8、因随子宫的复旧,切口在短期内迅速缩短,而这时肠线尚未溶解,肠线太多易致组织缺氧、坏死及感染,术后应用抗生素预防感染。【参考文献】 [1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:238-239.2
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