pdca在提高病案首页填写质量中的应用

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1、病案（统计）室王嘉豪在提高病案首页填写质量中的应用PDCA病案首页的重要性大纲（outline）首页信息与二甲评审细则的关联首页问题汇总与原因分析PDCA循环的应用与成效总结与延伸病案首页是卫生信息的重要来源，是各级卫生行政部门对医院宏观决策、核拨卫生经费、评价医院医疗工作的重要依据。省卫计委和市卫计局要求我们每个月将所有病案首页打包上报，对其进行质量评估和大数据分析!病案首页是病案中信息最集中、最重要的核心部分，是整份病案的精华，基本反映了病人治疗的全部情况。它是医院质量管理和信息利用的具体表现形式，为管理者正确把握医疗形势，客观分析问题，科学决策的参考依据。病案首页信息是医院统计工

2、作的重要信息来源,病案首页填写的完整、准确、规范是医疗数据统计质量准确的前提。病案首页信息体现一个医院整体医疗水平,是医学研究的查考依据。病案首页的重要性1首页信息与二甲细则的关联2经初步统计，二甲评审细则涉及到病案首页信息的条款非常多，包括条款4.23.2.1、4.23.2.3、4.23.2.4、4.23.2.6、4.23.5.1、4.23.5.2、4.23.5.3……如：首页问题汇总与原因分析（一）3经初步统计，2016年7月至12月，我院病案首页出现错误的概率非常高，具体如下：以2017年7月份的初步统计数据为例：内儿科523份出院病历中，有243份的首页存在问题，约占46%外科

3、272份出院病历中，有133份的首页存在问题，约占49%妇产科294份出院病历中，有193份的首页存在问题，约占66%如果加上同一患者再次住院分配不同住院号、医疗付款方式错误、缺身份证号码、现地址填写不规范、费用错误等问题，则出错率就更高！首页问题汇总与原因分析（二）3经过长期追踪调查研究和汇总，发现病案首页填写错误的类型，如下鱼骨图所示：首页问题汇总与原因分析（三）32016年下半年全院病案首页较为常见的缺陷：序号问题说明1医疗付款方式错误在首页评估中被扣分较多2同一患者再次住院分配不同住院号不符合二甲评审细则（4.23.2.3【C】2）的要求3身份证号码缺失或填写不完整在首页评估中

4、被扣分最多4病例分型错误、手术等级错误情况较为严重5首页信息与入院记录填写不一致（职业、婚姻、出生地、籍贯、入院途径、离院方式等）近期重点整改对象首页问题汇总与原因分析（四）3具体原因分析如下：原因分类引起问题的原因负责人医生因素对于首页填写不够重视，导致错填、漏填、复制、前后矛盾主管医师对首页项目的概念不清楚或误解，导致错填对于病案首页正确书写规范不清楚，导致填写不规范不清楚患者的基本信息或记录错误护理因素没要求患者按规定完整填写《住院病人一般情况登记表》值班护士忘记签名其他科室因素收费处没严格执行医院相关规定，合理分配住院号和登记患者身份信息相关责任科室检验科没能及时将外送的病理报

5、告追回，主管医师没及时将结果填入首页患者因素忘记带证件或不愿配合提供身份证主管医师、值班护士、收费处没按要求完整填写《住院病人一般情况登记表》，特别是现住址首页问题汇总与原因分析（五）3PDCA循环的应用与成效（一）4循环1——Plan病案室制定《每月病历问题登记表》，定期将登记结果反馈到责任科室和职能部门联系信息科，对医生、护士工作站进行升级，在首页项目增加规范性选项和逻辑性限制条件加强科室间的沟通与协调，理顺岗位职责，提高执行力和工作效率科室主任、护士长与质控医师组成科室病历自查小组，加强科内病历的质控工作加强培训，定期组织医护人员对病案首页填写规范和质控标准进行学习质控部门（医疗

6、、护理）定期对科内运行、归档病历进行抽查活动，按奖惩制度对抽查结果进行处理降低病案首页填写出错率PDCA循环的应用与成效（二）4循环2——Do（1）建立《每月病历问题登记表》和微信工作群，定期将问题反馈。组织科室人员学习《广东省住院病案首页相关文件》和《住院病案首页数据填写质量规范（2016暂行）》，必要时进行考核。联系信息科，将全省统一的首页项目各类规范性填写选项和逻辑性限制条件导入医生、护士工作站，增加“选择题”，减少“填空题”，。组织全院医师学习《主要诊断填报指南（2016试用）》、国际疾病分类编码知识和中山市社会医疗保险住院病种分值库和诊治编码库等，提高出院诊断和手术操作填写的

7、正确率。联系医务科、护理部、收费处，三方联合，务求在患者办理住院时能完整登记患者身份证号码、电话号码及其详细住址等基本信息，为同一患者再次住院分配同一住院号。职能部门、科室内部进行管理和监督，每月进行考核，对于错误的病案一律驳回重新修改，并按相关管理规定进行奖惩。PDCA循环的应用与成效（三）4循环2——Do（2）PDCA循环的应用与成效（四）4循环2——Do（3）病案首页患者基本信息完善及填写流程患者入院值班护士指导患者正确、完整填写《住院病