河北第十三届优秀自制教具评选活动作品申报表

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1、河北省第十三届优秀自制教具评选活动作品申报表申请人单位全称：填表日期：年月日自制教具名称 制成日期 使用学科 制作人第一作者 性别 学历 从教专业 第二作者 性别 学历 从教专业 第三作者 性别 学历 从教专业 制作人联系方式 使用的主要材料及估价 外协项目及估价 自制教具介绍（特点、用途、制作方法、使用方法，并配图示说明，注明图题图号及相关的结构尺寸，可附页）教学中的应用情况和效果 制作人所在单位意见    （盖章）年月日市教育局意见    （盖章）年月日省级评选意见及结果      评选组长签名：年月日备注 河北

2、省第十三届优秀自制教具评选活动自制教具能手申报表市县（市、区）填表日期姓名性别民族出生年月学历专业职称任教学科单位全称毕业学校联系方式E-mail地址从教简历拥有哪些国家级或省级获奖作品及奖励等级（附获奖证书复印件）参与的自制教具、实验教学或其他有关教研活动情况在省级及以上刊物发表的自制教具活动论文、论著（附复印件）申报人所在单位意见（盖章）年月日参评单位意见市教育局（盖章）年月日省级评选意见及结果评选组长签名：年月日备注 河北省第十三届优秀自制教具评选活动自制教具先进学校申报表 市县（市、区）填表日期学校全称 总班

3、数 学生总数 教师数量 自制教具工作主要负责人姓名 职务 联系方式 年自制教具专项经费（元） 自制教具研究小组成员姓名 自制教具专用房间面积m2 自制教具专用工具件（套）开展自制教具工作的主要措施 获省级以上奖励的自制教具名称和奖项等级（附证书复印件）省级 国家级  省级以上有关自制教具的论文、论著（附复印件） 参评单位意见       （盖章）年月日市教育局意见     市教育局（盖章）年月日备注河北省第十三届优秀自制教具评选活动幼儿园优秀自制玩教具参评作品申报表作品名称：申报单位：申报者:作品类别：请在所选定的类

4、别□内划“√”（每件作品只能申报一个作品类别）□运动类（YD）□科学类（KX）□建构类（JG）□语言阅读类（YUY）□美工类（MG）□表演类（BY）□角色类（JS）□益智类（YZ）□音乐类(YY)□其他类（QT）河北省第十三届优秀自制教具评选活动组委会制填表说明1．作品名称在一个展评作品名称下只能是一件玩教具或围绕某一具体教学内容的一组玩教具。2.申报单位申报单位应为第一作者所在幼儿园或学前教育机构。3．申报者申报者应是幼儿园教师或其他幼教工作者，可以以个人或多人合作的名义申报。多人合作作品应确定第一作者，其他为署名

5、作者，总人数不得超过三人。作者姓名、次序和名称等各种信息资料，一经上报不得更改，不能增加新成员。4.作品类别由申报者按照作品的应用领域在所列的10类中自行选择，每件作品只能申报一个作品类别。5．作品外形和结构用文字、图示、照片等方法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、外形尺寸。6．作品主要功能和特点介绍该作品适合领域、适用年龄、基本使用方法和主要作用。7．作品制作方法介绍该作品的制作过程，关键要领，可附图示说明。8．使用案例选择利用该作品有效开展教育和游戏活动、体现教育价值大、游戏功能强的典型活动案例。9．表格

6、不够可另加附页。作品申报表申报单位概况园所名称办园类型地址邮编园所规模托班数小班数中班数大班数混龄班数负责人姓名电话邮箱申报者概况第一作者姓名民族职称/职务学历性别年龄邮箱手机单位名称单位电话单位地址邮编第二作者姓名民族职称/职务学历性别年龄邮箱手机单位名称单位电话单位地址邮编第三作者姓名民族职称/职务学历性别年龄邮箱手机单位名称单位电话单位地址邮编作品外形和结构作品主要功能和特点作品制作方法使用案例申报者确认事宜本申报者对所申报材料的作者署名负责，同意主办单位根据需要公开、采用或出版所申报的材料。申报者签名：　　　

7、　年　　月　　日　申报单位意见　　　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章　　　　年　　月　　日　市教育局意见市教育局盖章　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　备　注河北省第十三届优秀自制教具评选活动幼儿园自制玩教具能手申报表申报者姓名：申报者所在单位：参评省市：______________________________河北省第十三届优秀自制教具评选活动组委会制申报者情况申报者情况姓名性别民族出生年月学历专业职称/职务单位全名电话单位地址邮编E-mail移动电话申报者从教及自制玩教具活动经历从教简历参加本届

8、自制玩教具评选活动作品情况作品名称作品类别作品编号申报单位第一作者第二作者第三作者在历届全国幼儿园自制玩教具展评活动中获奖情况（附获奖证书复印件）第一届作品名称获奖等级第一作者申报单位第二作者第三作者第二届作品名称获奖等级第一作者申报单位第二作者第三作者在省级及以上教研活动中获奖情况（附获奖证书复印件）（简要说明）主要工作业绩所在单位意见同意上