铜陵市高新技术创业服务中心

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1、铜陵市高新技术创业服务中心企业入孵申请书企业名称：申请日期：编号：铜陵市高新技术创业服务中心企业办理入孵手续应提交的资料一、正在运营的企业1、企业入孵申请书；2、项目可行性分析报告；3、企业法人营业执照、法人代码证、税务登记证的副本复印件；4、企业章程；5、企业法定代表人及主要研究开发人员的身份证明、学历、职称的复印件；6、项目或成果的有关认定证书或有关证明文件；二、新办企业1、企业入孵申请书；2、项目可行性分析报告；3、名称预先核准通知书；4、拟办企业章程；5、拟办企业的主要负责人及研究人员身份证明学历、职称复印件；6、项目或成果的有关认定证书或证明文件

2、；7、企业生产设备和设施详细清单企业基本情况企业名称企业类型□内资□外资注册资本股东数经营范围主导产品主要投资人简介：主要股东性质投资额股权比例12345法定代表人联系电话是否高新技术企业□是□否获其他认证项目情况所属领域□信息技术□新材料□环保技术□生物医药□光机电一体化□其他项目名称项目简介项目所处阶段□研发□中试□产业化预计年产值（万元）是否获得专利□是□否□已申请发明：项实用新型：项著作权登记情况软件：项其它：项人员职工总人数人其中：高级职称人，中级职称人，博士人，硕士人，学士人，其他人。管理团队分管姓名年龄学历专业业绩简介管理技术市场财务一、项目

3、技术特点及应用范围：二、项目知识产权情况（专利权、著作权）：三、项目投资及资金筹措：四、市场前景及经济效益、社会效益分析：五、近三年发展规划：注：如有项目可行性分析报告可同时附上。场地租用情况拟租用面积场地用途□研发□办公□生产其它（请注明）对孵化场地的要求：1、供水：2、供电：千瓦3、通讯、宽带：园内电话和宽带是移动网，电话自行办理，宽带办理请与物业部联系。4、楼层：5、载重（园内楼房承重1平方米≤200kg）：6、其他：有无三废对环境污染程度希望孵化器提供什么服务和帮助：重大事项说明是否有家庭成员或亲戚为市科技局在职职工□是□否您从何得知中科大·铜陵科

4、技创业园项目引荐人签字：日期：联系人联系电话电子邮箱申请日期业务科室考察意见签字：日期：分管领导意见签字：日期：中心领导审批意见签字：日期：生产设备清单序号名称规格型号数量（台）体积（m3）面积（m2）质量（KG）额定电压（V）额定功率（KW）12345678910设施清单序号名称用途备注12345678910环境保护条件概况（1）作业环境以及按生产工艺配置的处理“三废”（废油、废液、废气）、通风、吸尘、净化、消声等设施清单。（2）涂漆车间专用的废水排放及处理设施，粉尘收集装置和除尘设备、通风设备清单。