50-脑卒中后环咽肌失弛缓吞咽障碍患者的治疗分析

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1、脑卒中后环咽肌失弛缓吞咽障碍患者的治疗分析广东省中医院杨海芳王素愫陈红霞【摘要】目的探讨脑卒中后环咽肌失弛缓症的治疗方法及必要性，客观评价其治疗效果。方法选择脑干梗死伴咽期吞咽障碍患2例，经吞咽x线荧光透视检查，拟诊环咽肌失弛缓症。病例1单纯采用神经肌肉电刺激治疗，而病例2在神经肌肉电刺激的基础上加用球囊扩张术。结果经治疗后，2例患者均可独立自主进食糊状食物，无呛咳。吞咽造影复查显示在食团通过时，环咽肌正常开放。结论球囊扩张术对于脑卒中引起的环咽肌失弛缓症并非必要。可通过咽喉肌肉神经运动功能，促进环咽肌的开放。【关键词】环咽肌失弛缓症吞咽障碍

2、吞咽X线荧光透视检查球囊扩张术神经肌肉电刺激　　环咽肌失弛缓症是环咽肌常见疾病。环咽肌不能完全松弛的原因尚不明，可能病因包括脑损伤(外伤、缺氧)，脑干部位的脑卒中，头、颈部恶性肿瘤，继发于放射及手术的瘢痕形成，插管后状态等。环咽肌功能紊乱造成的颈部吞咽困难是以吞咽后环咽肌不能松弛或者不以协调方式顺序松弛为其病理特征，有时固体食物反而较流汁食物容易吞咽。症状多数突然发作，或间断反复，不少病人很快进展到吞咽后不能由咽向下传递食物，咽亦不能潴留食物，只有向鼻咽或喉内返流，病人进食后呛咳、打喷嚏、以致害怕进食、脱水、消瘦和肺部迁延性感染。突然窒息可能

3、是吞咽问题的危险信号，尤其老年人，也是造成死亡的原因。国内外对此病报道较少，有学者采用导尿管球囊扩张术对于环咽肌失弛缓症患者进行治疗，取得了良好的疗效。1资料与方法1.1病例介绍病例1：男，42岁，3周前突发眩晕，走路不稳，吞咽不能，喉部不适，有异物感，言语清晰，口腔吞咽相关器官无功能异常，不能吞咽唾液，每天清理唾液需20卷卫生纸。MRI示：延髓梗塞。　　病例2：男，65岁。近三个月前突发吞咽不能，反呕明显，食物常向鼻咽或喉内返流，喉部梗阻感，不能吞咽唾液，言语清晰，口腔吞咽相关器官无功能异常。MRI检查示：双侧脑干梗塞。1.2诊断标准1.2

4、.1临床吞咽功能的评价：包括唇，舌，软腭的肌力与运动，咽反射、吞咽反射、咳嗽反射，吞咽动作等。环咽肌失弛缓以重度咽期吞咽障碍为表现，患者感到喉部有食物或液体黏着，常有食物反流入口或鼻，并可有吸人症状，表现为吞咽后咳嗽，甚至不能吞咽唾液。1.2.2吞咽X线荧光透视（动态造影）检查：在杯中20％泛影葡胺溶液把营养米粉调制成糊状（约15-20m1)作为糊餐备用，另将20％泛影葡胺溶液（碘水）15ml倒入另一杯中，作为饮水测试备用。在X光透视下，治疗师嘱患者饮备用碘水、喂食备用糊餐。在正位和侧位下分别观察患者饮水、进食情况。环咽肌失弛缓的影像学表现主

5、要为：咽造影表现为吞咽时环咽段不开放或狭窄，咽食管运动不协调。2治疗方法2.1电刺激治疗病例1与病例2使用低频脉冲电刺激，选用神经肌肉低频电刺激仪。治疗参数：双向方波，波宽700ms，固定频率范围30-80Hz，刺激强度以病人感觉麻木感并有吞咽动作为准，电极片放置于喉结两侧，治疗时间60分钟，每日2次。治疗时问60分钟，每日2次。2.2球囊扩张治疗病例2在接受电刺激的同时接受球囊扩，张每2日1次，每次反复扩张40次。具体操作如下。2.2.1扩张前准备：14号乳胶导尿管、水、10ml注射器等，插入前先将水注入导尿管内，使球囊充盈，检查球囊是否完

6、好无损，然后将水抽出后备用。2.2.2操作步骤①于X线透视下，插入注入造影剂的球囊导管，确定进入环咽肌狭窄的位置及可从狭窄环咽肌处较难拉出导管的造影剂量,并做标志；②扩张训练时由1名护士按插鼻饲管操作常规将备用14号乳胶导尿管经鼻孔插入食道中，按标志确定进入的长度，将导尿管交给操作者原位保持；③护士使用10ml注射器将透视下定量的空气注入球囊中并固定，操作者将导尿管缓慢向外拉，到有卡住感觉或拉不动时，提示失弛缓的环咽肌下缘所处位置即在此处，通过增加和减少推入空气的量反复扩张40次；④每日l次，每周4次，每次可根据环咽肌的紧张度增加注入空气的量

7、。3结果　　病例1经6次治疗后，可饮水、咽唾液、吃蛋羹等糊状食物。8次后可吃包子，喝稀饭，拔除鼻饲管；病例2经治疗2周后，患者可进食流质及少量半流质，3周后拔除胃管可进食软烂食物，但仍有咽喉部异物感及水分误咽症状。吞咽造影复查显示在食团通过时环咽肌正常开放，无误咽现象。　　病例2经电刺激治疗10日，球囊扩张治疗I5次后可饮少量水(1口量约为2m1)，但有呛咳；电刺激20日后，球囊扩张10次后．可进食较钴稠半流质无呛咳，但进食流质有呛咳，此后无球囊扩张；经治疗龟刺激30日，患者可正常进食，但仍时有饮水呛咳。吞咽造影复查显示在食团通过时，环咽肌正

8、常开放，但仍有少量误吸。4讨论　　环咽肌在解剖上是横纹肌的结构，即使是不能随意控制，但可随吞咽动作而开启，生理上环咽肌是真正的括约肌，有着高的静止张力。环咽肌在吞咽