电子病历操作手册

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1、电子病历操作说明文档1.1电子病历1.1.1功能说明电子病历是指基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。它建立在医院医疗活动全面信息化的基础上，提供主动的、智能化的服务。根据医生在病历输入过程中的实际要求，将病历分成以下几个类别，各类别病历的基本操作是相似的，增加各病历的方法不太一样，下面把各类别的病历做简单说明。l入院病历每次引入的病历都是以一份新的病历为单位存放在系统中的。l病程病历病程则是以段落为单位将病程内容存放在一份病历中。l会诊病历会诊病历则是在操作之前，要增加病历主题。如下图1-1-1-1所示，可

2、直接输入主题的名称，也可通过【引用会诊】功能按钮将会诊申请中的内容作为病历主题。图1-1-1-1会诊病历l特殊诊疗病历特殊病历则是在操作之前，要增加病历主题。如下图1-1-1-2所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用手术】功能按钮将手术申请中的内容作为病历主题。图1-1-1-2特殊诊疗病历l其他病历其他病历的方法同入院病历一样。1.1.1操作步骤选择某一个病人，点击业务工作站图中入院记录，进入默认第一份电子病历主界面，如图1-1-2-1所示：图1-1-2-1入院记录1.1.1.1新病历点击【新病历】按钮，弹出如下图1-1-2-2所示窗口。窗口右边有四个TAB页，其中科室

3、模版中显示的是模版编辑器中定义的模版即科室类型的模版；个人模版显示的是当前用户自己定义的模版，是用户通过导出模版功能给自己维护的模版，此列表中的内容不受科室限制；公共模版显示的是当前用户所在科室的公用模版，是用户通过导出模版功能给自己科室维护的模版；所有模版显示的是之前三个TAB页中所有的模版。另外，有病种关联的会在关联病种列显示关联的病种，没有病种关联的显示为通用模板。图1-1-2-2新增病历【注意】：勾选“包含历史版本”选择框，则会显示历史的版本，不勾选默认显示最高版本。选择某个模板类型，然后选择相应科室，如上图1-1-2-2所示。选择“科室模板

4、住院内科”，列表中将显

5、示科室模板中住院内科下属的病历模板，选中要引入的模板，点【确定】按钮，则增加的新的病历显示在入院记录树型结构下，显示如下图1-1-2-3所示。图1-1-2-3新增病历1.1.1.1编辑点击【编辑】按钮，则将会始具有“查看”状态的病历变为“书写”状态。如上图的1-1-2-3中，右上角的“书写”二字。另外在编辑下面会显示出“编辑助手”窗口，我们可以通过该窗口来修改字体的大小和字体的颜色，目前我们只提供红色和黑色。1.1.1.2保存点击【保存】按钮，将保存病历信息。【注意】：如果病程记录为空，将不能保存。如下图1-1-2-4所示。图1-1-2-4病程内容为空提示1.1.1.3删除

6、选择要删除的病历，点击【删除】按钮，则提示“是否要删除当前病历”，确认则删除完成，该病历将不显示昨天的病历夹中。1.1.1.1完成选择病历，点击【完成】按钮，系统自动检验病历的完整性、一致性，并给出提示信息和检测到的问题，双击可定位元素。如图1-1-2-5所示。图1-1-2-5病历完整性、一致性检测1.1.1.2打印选择要打印的病历，点击【打印】按钮，则弹出打印的窗口如下图1-1-2-7所示。确认后则进行打印操作。【注意】：如果“系统选项

7、病历扩展（系统级）”中的“修正诊断的元素识别名称”中有维护元素名称，则在点击【打印】时，会弹出提示信息“是否需要打印修正诊断？”，点击【

8、是】则会连同修正诊断一起打印。图1-1-2-7打印1.1.1.1续打要定位打印的标志位，点击【续打】按钮，则从选择的页开始打印。【注意】：先点选“续打“按钮，再点”打印“按钮，进行打印。1.1.1.2复制、粘贴、剪切选择要复制的内容，点击【复制】或者【剪切】按钮，鼠标定位到要复制到的位置，点【粘贴】按钮。【注意】：剪切的内容原处将被删除，而复制的还仍然存在。1.1.1.3引病历点击【引病历】按钮，则弹出如下图1-1-2-8所示窗口。图1-1-2-8引病历查询病历的方式有以下三种：l“当前患者以前记录”默认选择，“住院号码”栏自动显示该病人的住院号，同时显示该住院号患者已有的

9、病历。用户也可以自行修改检索条件。l“相同诊断类似记录”点击此按钮，系统会自动检索到“主要诊断”与当前病人一样的，且病历类别也相同的所有病历。用户也可以自行修改检索条件。l“自定义”，用户根据需要设置查询条件。l引用选中内容：选择某一个病历，双击打开病历，可以点击【引用选中内容】，则引入选中内容。如果没打开病历直接点击【引用选中内容】按钮，则提示如下图1-1-2-9所示的提示信息。图1-1-2-9提示信息l全文引用：选择某一个病历。如果没打开的病历直接点击引入按钮，则提示如下图1-1-2-10所示的提示信息。双击打