消渴病案100527-1

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1、陈某某，女，62岁。2003年6月5日初诊。患者近2个月来，不明原因经常出现口渴多饮，喝水量及次数明显增多，但仍觉口干舌燥，伴易饥多食，尿多，表现为排尿次数增多，尿量增多。曾去某诊所就诊，服中药（不详）症状有所减轻。3日前，因口渴饮大量糖水后，上述症状加重，遂来医院就诊，就诊时自述口渴多饮，口干舌燥，伴多尿、神疲乏力，2月内体重约减轻10kg，无腰膝酸软、头晕耳鸣及畏寒肢冷等症，眠可，大便正常。既往史：有高血压病史8年，长期口服降压药，血压波动在正常范围，无自觉症状。无外感热病、腹泻、呕吐等其他内科疾病史。体格检查：神清，面赤，心肺正常，腹部平软，无压痛，未及包块，肝脾肋下未及，后

2、背部生一3cm×3cm脓肿，溃后脓出久不收口。舌边尖红，苔薄黄，脉细数。实验室检查：空腹血糖12.0mmol/L，餐后2小时血糖19.6mmol/L，尿糖（+++）。要求：1、写出辨证论治思路：（1）主症分析：①中医诊断及其诊断依据；②鉴别诊断及其依据。（2）证型分析：（3）立法处方：2、写出进一步的辅助检查。（一）辨证论治思路1、主症分析患者近2个月经常出现口渴多饮、易饥多食、小便量多，并伴有身体消瘦，就诊时查空腹血糖12.0mmol/L，餐后2小时血糖19.6mmol/L，尿糖（+++）。从病史及目前症状来看，具有典型的“三多一少”症状，符合消渴病的诊断。患者以口渴多饮为主诉，

3、应与以下疾病鉴别：（1）瘿病之阴虚火旺型：与消渴同见口渴多饮、易饥多食，伴有身体消瘦，但以情绪激动、心悸、多汗、眼突、颈部一侧或两侧肿大为特征，且无尿甜等症，血糖正常。与本患者不符，故排除。（2）尿崩：多奇渴狂饮，饮水不止，一日断水可死亡；尿量多，日排尿量少者2500ml，多者可达10000ml以上；尿清如水，尿比重在1.010以下，尿糖阴性，血糖正常。以上特点与消渴病不同，与本患者不符，故排除。（3）精神性烦渴：虽然以烦渴多尿为临床特点，但上述症状可随情绪而波动是本病最典型的特征，且实验室检查提示低比重尿，尿糖阴性，血糖正常，尿激素水平正常。与本患者不符，故排除。2、证型分析（1

4、）辨部位：该患者多饮症状较突出，口干舌燥、多尿、舌边尖红、苔薄黄、脉数，当为肺热津伤之证，称为上消。肺主气，为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，肺不布津则口渴多饮；津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故尿多。患者就诊时无明显多食易饥、大便干燥，不属中消；无腰膝酸软、头晕耳鸣，不属下消。（2）辨病性：本病的特点为本虚标实，阴虚为本，燥热为标。该患者目前以口渴多饮、口干舌燥、舌边尖红、苔薄黄等燥热为主，且就诊时还有神疲乏力症状，表明已发展至气虚阶段。综合患者的临床表现，为上消肺热津伤兼气虚证。无腰膝酸软、头晕耳鸣及畏寒肢冷等症，说明还未发展至阴阳两虚。（3）辨本病与并发症：并发痈疽

5、。患者后背部生一3cm×3cm脓肿，溃后脓出久不收口，此乃燥热入血，灼伤营阴，瘀血阻络，瘀毒内蕴，蕴久成脓；又因气阴耗伤，不能托毒生肌，故溃后日久不敛。3、立法处方证属上消，肺热津伤兼气虚、血瘀证，治以清热解毒，益气养阴润燥，活血通络。方取消渴方、白虎加人参汤、五味消毒饮加减。天花粉15克生地15克黄连5克生石膏15克知母10克人参5克桃仁10克银花10克野菊花6克紫花地丁10克元参10克天冬12克麦冬12克葛根5克炙甘草3克方取消渴方以清热生津，润肺止渴；白虎加人参汤复加葛根、麦冬、元参益气生津止渴；五味消毒饮清热解毒，消散痈肿；桃仁活血以通络。在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托

6、毒生肌，注意清热不可过用苦寒，益气不可过用温燥，如干姜、半夏、桂枝、细辛、麻黄等，以免进一步耗伤阴液，导致病情加重。瘀血是贯穿消渴病发病始终的重要病机，消渴伴有瘀血常为本病必然趋势，故在不同阶段的治疗中，均可酌加活血化瘀的药物，如丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等。（二）辅助检查根据患者空腹血糖、餐后2小时血糖可以确诊糖尿病，但仍需做以下检查：（1）做谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）和（或）胰岛细胞抗体（ICA）的检测，明确糖尿病的类型（1型或2型）。（2）做C肽或胰岛素释放试验，以判断β细胞的功能。（3）查尿酮、血酮、血浆渗透压、肝功、肾功、血脂、心电图、脑血流图、肌电

7、图、肢体血流图及眼部的相关检查，以了解是否有并发症的存在。（4）为排除瘿病所致的多饮、多食易饥及消瘦，需给患者做甲状腺功能检查（T3、T4、FT3、FT4、TSH），可明确诊断。（5）为排除尿崩，做尿比重、禁水-加压试验、高渗盐水试验、X线检查及CT扫描，可明确诊断。