食品安全现状调查表及食品安全监管机制研究调查表

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1、各乡镇卫生院、监督分所：现将《承德市开展乡（镇）村（屯）餐饮服务食品安全监管机制研究调查表》、《乡（镇）村（屯）餐饮服务食品安全现状调查表》发至各单位，请各单位按表格要求认真填写（要求到每户餐饮服务单位，每乡（镇）、每个村都要调查填写），如有问题请与王志军所长联系，联系电话：7512009、18631439909，并于2012年8月30日前将纸质材料(加盖单位公章)及电子版上报卫生监督所办公室，监督所邮箱:wcwsjds@163.com，联系电话7512258。承德市开展乡（镇）村（屯）餐饮服务食品安全监管机制研究调查表单位名

2、称地址县（区）乡（镇）村（屯）详细地址类别□小餐馆□小农家乐□小吃店□小食堂（□学校□幼儿园□建筑工地）负责人联系电话乡镇食品安全管理员村食品安全管理员营业执照□有□无餐饮服务许可证□有（转至有证单位栏）□无（转至无证单位栏）有证单位栏餐饮服务许可许可证编号有效期限年月日至年月日许可项目其中冷菜项目□有□无营业面积（平方）从业人员数人健康证有效人过期人无健康证人食品安全量化分级□A□B□C□D□未开展实施“六T法”、“五常法”管理□有□无餐具消毒设施□有□无消毒方式□煮沸□红外线□蒸汽□使用集中消毒餐具食品安全监管信息公示□有

3、□无食品安全承诺书□有□无索证台帐□规范□基本规范□不规范□无无证单位栏造成无证原因□卫生达不到要求□未取得或者未通过环保审批□违章建筑或者待拆建筑（临建）□餐饮服务许可证过期□未经工商行政部门审批□其他近三年监督检查情况□首次发现□停业□被依法行政处罚过梳理分类情况□限期整改□停业□行政处罚□移送其他部门单位负责人：填表人：联系电话：上报时间：年月日乡（镇）村（屯）餐饮服务食品安全现状调查表一、乡（镇）情况（乡镇盖章）基本情况县（区）乡（镇）全镇总人口数面积（平方公里）行政村个自然村个食品安全责任网情况乡（镇）内建立食品安全

4、协调机构（□有□无）名称为：食品安全工作经费列入乡（镇）年度预算来源（□财政□自筹）乡（镇）食品安全工作经费（□有□无）万元每年与上级县（区）食品安全部门签订食品安全工作责任书（□有□无）每年与下属村签订食品安全工作责任书（包括自办宴席登记备案）（□有□无）人员情况乡镇食品安全管理员人□专职□兼职工资（□有□无）来源（□财政□自筹）二、村（屯）情况（村盖章）行政村名称村域面积平方公里总人口（万人）人员情况村食品安全管理人员人□专职□兼职经费保障（□有□无）隶属于部门餐饮单位监管情况小餐馆有餐饮服务许可证家从业人员数无餐饮服务许

5、可证家农家乐有餐饮服务许可证家从业人员数无餐饮服务许可证家小吃店有餐饮服务许可证家从业人员数无餐饮服务许可证家食堂学校幼儿园建筑工地有证无证从业人员数有证无证从业人员数有证无证从业人员数家家人家家人家家人注：1、“（有、无）”等括号内的选项请在□划“√”。2、填写请勿缺项漏项。3、请填表后盖章。