先兆流产完整病历

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1、纳雍县中医院妇产科入院记录姓名：王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：12100131姓名：王玉婷籍贯：贵州性别：女住址：贵州纳雍县沙包乡黄泥田村二组年龄：20岁族别：汉丈夫姓名：卢林玉职业：农民入院时间；2012-10-08-11：00；婚姻状况：已婚记录时间：2012-10-08-12：00。病史陈诉者：患者本人。可靠程度：可靠发病节气：寒露主诉：停经16+6周，阴道间断性少量流血3日现病史：患者既往月经规律，该患者末次月经2012年06月12日。自测尿妊娠试验（+）。于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出

2、，伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛。无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：宫内早孕（胚胎发育正常），门诊以“先兆流产”收住院。病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。既往史：患者既往体健，否认有肝炎及结核病史，否认输血史。否认地方病。否认食物及药物过敏史。2年前行卵巢肿瘤切除术。个人史：生于原籍，未到过疫区，生活规律，无不良嗜好。月经婚育史：14岁2012-3-17，经量适中，色黯红，无血块，痛经（-）。19岁结婚，孕2产1，配偶体健。现有1子，身体健康。

3、家族史：父母健在，弟妹健康，否认家族中有遗传病史。体格检查T：36.6℃P：92次/分R：20次/分Bp：100/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，出血及斑丘疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，面色欠润，巩膜无黄染，结膜无充血，色淡红，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇色淡红，咽部充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，律齐，心率92次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛

4、及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，运动灵活。生理反射正常，病理反射未引出。舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。妇科检查因妊娠、阴道流血未查。辅助检查第1页纳雍县中医院妇产科姓名：王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：12100131日期检查项目结果2012年10月08日尿常规示潜血+-。B超提示：2012年10月08日尿HCG（+）2012年10月08日B超提示宫内早孕（胚胎发育正常）初步诊断：中医诊断：胎漏肾虚西医诊断：1.孕4+5WG2P12.先兆流产3.上呼吸道感染住院医师：主治医师：第2页纳雍县中医院妇产科姓名：

5、王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：12100131首次病程记录2012年10月08日13：00杨金艳，女，32岁，停经33天，阴道间断性少量流血3日。于2012年10月08日11：00门诊以“先兆流产”收住。病例特点:1、患者为已婚女性，既往月经规律，LMP:2012年06月12日。2、因“停经16+6周，阴道间断性少量流血3日”入院。患者既往月经规律，该患者末次月经2012年06月12日。自测尿妊娠试验（+）。于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛。无畏寒、发热，无头晕、头痛，无

6、恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：宫内早孕（胚胎发育正常），门诊以“先兆流产”收住院。病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。3、生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。体格检查咽部充血，余未见异常，舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。4、辅助检查：尿常规示：潜血+-。尿HCG（+）。B超提示：宫内早孕（胚胎发育正常）辨病辨证依据:患者为已婚女性，以“停经33天，阴道间断性少量流血3日”收入院。患者冲任损伤，肾气不足，胎元不固，则见阴道少量流血，色暗红，纳差，舌质黯淡，苔薄，脉沉滑，四诊合

7、参，辨病为胎漏，病位在胞宫，辨证属肾虚，预后一般。西医诊断依据：1、女性患者，28岁，停经16+6周，阴道间断性少量流血3日。2、患者阴道少量流血，色暗红，纳差。轻微咳嗽，体查咽部充血。3、辅助检查：尿常规示：潜血+-。尿HCG（+）。B超示：宫内早孕（胚胎发育正常）鉴别诊断：依据临床资料可确诊，无须鉴别。初步诊断：中医诊断：胎漏肾虚西医诊断：1.孕16+6周G2P12.先兆流产3.上呼吸道感染诊疗计划：1、按妇科中医常规护理，Ⅱ级护理2、积极完善相关检查3、调护：避风寒，调情志，安卧养，饮食清淡富营养。第3页纳雍县中医院妇产科姓名：王玉婷年龄：28岁科室：

8、妇产科床号：2床住院号：121001314、止血治疗