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时间：2017-11-11
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1、吉林省医疗保险门诊特殊疾病申请表（异地）姓名性别年龄医疗保险编号1寸彩色免冠照片类别在职□退休□保健对象□工伤□国务院和省政府命名的劳动模范□建国前参加工作的退休人员□单位名称联系人联系电话疾病名称恶性肿瘤放疗□结核病抗结核治疗□血液透析□腹膜透析□恶性肿瘤化疗□精神分裂症□移植后抗排异治疗□所在单位确认情况主要情况：审核人：联系电话：（盖章）年月日医院诊疗情况病史、临床表现、体征:诊疗计划：医生签字并盖章:年月日医院管理部门审核情况审批人签章：（盖章）年月日吉林省社会医疗保险管理局意见核定意见通过□待讨论□不
2、通过□核定人签章：审核人签章：（盖章）年月日吉林省社会医疗保险管理局印制
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