叶天士《外感温热篇》前十条阐释——伤寒与温热病、湿热病传变规律的区别

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1、维普资讯http://www.cqvip.com北京中医药大学刘景源(北京100029)关键词：叶天士；外感温热篇；伤寒；温热病；湿热病KeyWords：YeTianshi；WarmHeatDiseasefromExogenousContraction；febriledisease；warmheat；dampheat叶天士在《外感温热篇》第二条和第三条中集中地对伤寒从其发展趋势来看，伤寒病寒邪化热人里传人阳明的过程也就与温热病、湿热病传变规律的区别进行了论述。是阳气和寒邪斗争的过程。在这段过程中，寒邪化热

2、要大量消耗阳气。也可以说，伤寒病能由太阳表寒证发展为阳明里实热证，是以阳气的耗伤为代价的。如果患者素体阳虚，阳气无力与寒邪1伤寒与温热病由表入里传变的区别抗争，伤寒病是不会出现阳明病的。其发展趋势一般是太阳表寒及温病表证初起的治疗方法入里而成为太阴虚寒证。通常所谓“实则阳明，虚则太阴”即指此而言。由此可见。伤寒病传人阳明，尽管由于人体阳气充盛表叶天士在《外感温热篇》第二条中说：“盖伤寒之邪，留恋现为里实热证，但已经潜伏着阳气被寒邪所伤的危机。在阳明阶在表，然后化热人里。温邪则热变最速。未传心包，邪尚在肺，

3、肺段又呈现持续高热，热邪继续耗气伤津，阳气已耗而再耗，其结主气，其合皮毛，故云在表。在表，初用辛凉轻剂。夹风，则加入局往往是阳气大伤，导致三阴虚寒证，甚则形成亡阳厥逆之证。薄荷、牛蒡之属；夹湿，加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗伤寒虽然也可出现因阴虚内热而导致的少阴热化证，但总体趋湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。本条内容可分为两段。势是以亡阳厥逆为主流，故发展到末期往往导致亡阴脱液。伤寒1．1伤寒与温病由表入里传变之区别与温病由表入里之区别及二者病变发展趋势的不同见图l。本段即原文中“盖伤寒之邪留恋在

4、表，然后化热入里。温邪1．2温病表证初起的治法则热变最速”之论。本段即原文中“未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故伤寒是外感寒邪而致病的。寒为阴邪，其性下行，初起先犯云在表。在表，初用辛凉轻剂。夹风，则加入薄荷、牛蒡之属；夹足太阳膀胱经，发为表寒证。因寒主收引，主凝滞，故伤寒初起湿，加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相寒邪束表，腠理闭塞，使卫阳被郁不得外达。临床以恶寒为主搏，势必孤矣”之论。文中首先指出，温病与伤寒比较虽传变迅速，但并不是一症，待卫阳之气郁极而发，正气奋起驱邪，正邪交

5、争方始出现发开始就见里热证，也存在由表入里的发展过程。温病在未传心热。因寒邪留恋，故这段时间持续较长。《伤寒论》云：“太阳病，包之前，邪气仍在肺系。肺主一身之气，宣发卫阳于皮毛以抵御或已发热，或未发热，必恶寒⋯．．”，即指出了伤寒初起、寒邪留外邪，保卫人体，即所谓“肺合皮毛”。温热邪气侵袭肺系的初恋在表的这一特点。若表寒不解，且人体阳气充盛，经过一段较起阶段，邪自皮毛而入，病在肺卫，部位尚浅，以发热、微恶风寒长时间，卫阳勃发，正邪激争，寒邪才能逐渐化热入里而传入阳为主症，因此，称为表证。明。此即叶天士“盖

6、伤寒之邪留恋在表，然后化热入里”之论。。i阴虚寒证／耗气—亡阳逆证留恋在表化热入里伤寒寒邪——+足太阳表寒证阳明里实热证＼伤津一伤阴一少阴热化证耗伤阳气温病热邪一手太阴卫分表热证><．下焦真阴耗撇损证证第2卷2004年12月第12期_维普资讯http://www.cqvip.com现代远程教育DistaceEducati。sch0oIyard远教校园就是说，选用味辛、性凉、质地轻而升浮的药物组成方剂，以其辛津液，致使通过气化作用而敷布周身。主司人体濡润作用的水味发散、凉性清热、轻扬宣透之功，清透在表之温热

7、邪气，使其外液亏损，不能上荣头面清窍，必出现口、鼻、唇、咽、舌诸官窍干达而病解。吴鞠通总结叶天士治疗温病表证组方用药之经验，制燥的见症叶氏将产生这种风热伤津证候的病机精炼地概括为“银翘散”一方。其以芥穗、豆豉之辛，配伍银花、连翘之凉，且诸“两阳相劫”。药皆为穗、花、壳类轻扬之品，用以辛凉轻解表热，遂为后世之楷湿为阴邪，重浊粘滞；温热为阳邪，蒸腾开泄。湿邪与温热模。另外，叶氏此处所谓“轻剂”，亦有与“重剂”相对而言之意。邪气相搏结，湿郁热蒸，而致湿热上蒙，遏阻清阳，出现头重痛辛凉重剂为白虎汤，其以石膏为君药

8、，药重力雄，有清泄气分里如裹、昏瞀眩晕、鼻塞、耳聋等清窍壅塞不利的见症。叶氏将产热之功，而用于表热证则有寒凉郁遏气机之弊，反使邪不易解。生这种湿浊上蒙清窍证候的病机，精炼地概括为“浊邪害清”。因表热证邪浅病轻，故宜用轻剂，取轻扬之品以透邪外达。2．2湿热病与伤寒的鉴别“夹风，则加入薄荷、牛蒡之属”指出了以温热邪气为主，本段即原文中“其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变又夹风邪而袭表的治法。风为阳邪，其性上行，故温热夹风之表证；