从gina指南看儿童哮喘的最优解决方案-杭州

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1、从GINA指南看儿童哮喘的最优解决方案上海交通大学医学院附属瑞金医院李云珠2014年5月，GINA指南新鲜出炉新指南的重要更新分别针对6岁及以上儿童和成人、和0-5岁幼儿进行推荐更新了哮喘定义，强调其异质性特征和症状不断变化的特征强调了哮喘的确诊，以减少哮喘的治疗不足和过度治疗承认ICS是基石，同时提供了个体化治疗框架强调使现有治疗方案的获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性GINAupdated2014.新指南继续推荐6岁以上哮喘患儿治疗目标：实现哮喘总体控制（OAC）达到减少当前控制未来风险哮喘总体控制指南推荐，为了实现哮喘总体控制，每个

2、患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案GINAupdated2014.新指南调整了对哮喘控制水平的评估主要改变：当前临床控制——更名为哮喘症状控制，同时去掉了肺功能评估，仅将肺功能评估作为未来风险的危险因素GINAupdated2014.GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估A.哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制日间哮喘症状>2次/周?是□否□夜间因哮喘憋醒？是□否□无存在1-2项存在3-4项使用缓解药次数>2次/周是□否□哮喘引起的活动受限是□否□B.

3、哮喘预后不良的风险因素（未来风险）在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。在开始治疗时、使用控制药治疗3-6个月后测定FEV1，记录患者的个人最佳肺功能，之后定期进行风险评估。哮喘预后不良的风险因素（未来风险）（ICS治疗不足是重要原因）潜在的可改变哮喘急性发作的独立风险因素未控制的哮喘症状过量使用SABA（>1ⅹ200剂量灌/月）不充分的ICS治疗；未处方ICS；依从性不好；不正确的吸入技术低FEV1，尤其当<60%预测值时重要的心理和社会经济学问题吸烟；如果是过敏性哮喘暴露于过敏原并发症：肥胖、鼻窦炎、确诊的食物过敏痰或血

4、中嗜酸性粒细胞增多怀孕其他哮喘急性发作主要独立风险因素曾有过气管插管或因哮喘在ICU治疗过去12个月内≥1次严重哮喘发作有上述风险因素的一项或多项，即可增加哮喘急性发作的风险，即使症状控制良好的患者发展为气流受限的风险因素缺乏ICS治疗吸烟；长期高剂量和/或高效能ICS；同时使用P450抑制剂低初始FEV1，慢性粘液高分泌状态；痰液或血液嗜酸性粒细胞增多药物副作用风险因素系统性：经常口服激素（OCS）,高剂量/高效能ICS，同时使用P450抑制剂局部性：高剂量或高效能ICS，吸入技术欠佳GINAupdated2014.新指南继续强调基于控制水平调整

5、治疗方案对阶梯治疗方案进行了更新明确了不同阶梯的首选治疗药物，提升了ICS的地位针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐GINAupdated2014.首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗**STEP4STEP5ST

6、EP3*对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且step3的首选治疗使用低剂量ICS+LABA**低剂量ICS/福莫特罗作为缓解药时，给患者处方低剂量布地奈德/福莫特罗或低剂量倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗GINA二十年，我国儿童哮喘控制现状如何？2013年最新公布《第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查》全国22个省、5个自治区、4个直辖市共43个城市调查463,982名0-14岁儿童（1995年7月1日-2010年6月30日间出生）调查流程：初筛问卷——发现可疑哮喘儿童——专业医生确诊——调查员填写儿童哮喘调查问卷中华儿科杂志2013年10月第51卷

7、第10期第729-735页与十年前相比，我国儿童哮喘患病率显著增加52.8%50.6%中华儿科杂志2013年10月第51卷第10期第729-735页十年间，哮喘诊断水平提高，但仍不尽如人意34.1%的哮喘患者未被诊断哮喘其中，46.2%被怀疑哮喘或诊断为喘息性支气管炎，41.6%曾被诊为肺炎或支气管炎咳嗽变异性哮喘正确诊断率仅为56.8%，21%的咳嗽变异性哮喘被诊断为支气管炎中华儿科杂志2013年10月第51卷第10期第729-735页患者百分比（%）我国儿童哮喘控制仍不理想不同哮喘发作频率的患者比例（%）哮喘发作频率46.1%的哮喘患儿曾因哮喘

8、住院在最近1年内：61.4%的患儿有哮喘发作32.1%的患儿因喘息看急诊16.3%的患儿住院治疗中华儿科杂志2013年10