保险业关于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的相关说明

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1、保险业关于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的相关说明　《重大疾病保险的疾病定义使用规范》虽然做出了几方面有利于消费者、规范重疾险保险市场发展的规定，但面对消费者最为烦恼的“定义”问题，仍然无法全面解决。消费者如遇定义分歧可用《健康险管理办法》作为自身的维权利器。　　近日，中国保险行业协会推出了我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》），并要求2007年8月1日后市场销售的所有重疾险产品必须遵照新的统一定义。　　6大“核心”疾病必须涵盖　　根据中国卫生部的统计，人一生患重大疾病的几率高达

2、72％，近年来高发重疾的前三位为恶性肿瘤、脑血管和心脏病。　　此前，各家保险公司的重大疾病险对于所保障的病种范围并没有统一的标准，完全由各家保险公司自己研发定义。为了吸引消费者眼球而前来投保，各家保险公司常常以自己产品所承保疾病种类之多为卖点。重疾险所保疾病也由最早的十来种，扩展到后来的20多种、30多种甚至40多种。　　从表面上看，保险公司保障范围扩大了，但投保人能享受到的保障权益并没有实质提高。比如，部分公司仅仅是把一种重大疾病拆分为几种。又比如，有些产品会引入所在地区或该人群中发病率极小、甚至不可能发生的大病。如有公司面向成年人口承保

3、的重大疾病险中，将发生于儿童人群的“骨髓灰质炎”也列入其中等等。　　　　新推出的《规范》中强调，重疾险所承保的疾病范围必须包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病等6种疾病。　　这一规定将有助于投保者看到真正能够保障的疾病种类，而不必“乱花迷眼”。   宣传单上需注明疾病状态　　目前，市面上的重大疾病险产品的宣传单中，一般仅用几个字列出所保疾病名称，具体保障那些，排除那些，都必须在投保看到保单后才能知晓，消费者的知情权没有得到充分保障，而且消费者容易根据常识引发误解。　　而细看这

4、次新推出的《规范》可以发现，多数疾病名称都采用了标准化的主标题和副标题结合形式，如“恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤”、“脑中风后遗症——永久性的功能障碍”等。　　同时，《规范》也指出，在这25种行业统一标准大病之外，保险公司也可以根据市场需求和经验数据，在重疾险合同中增加其他疾病种类，并自行制定相关定义。但保险公司在产品宣传资料中，如果需要单独列出公司自行定义的疾病名称，同样要采用主标题和副标题结合形式。这一对于保险宣传过程中的要求，对于保护投保人的知情权而言是一个保障——因为你通过疾病名称的完整阅读，就可以大概了解这一类疾病中哪些情况

5、是不在保障范围内的。确诊医生不再由保险公司定　　针对现有部分保险公司的条款中规定，一旦消费者患病：“必须经由本公司认可的神经专科医生确诊”、“本病的诊断必须由本公司认可的免疫科、风湿科或肾内科主任级医师作出”等不尽合理的要求，《规范》明确了消费者罹患保单约定疾病后，应当由专科医生明确诊断。同时规定专科医生必须同时满足四项资格条件，即拥有有效的《医师资格证书》、《医师执业证书》、主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》，并且在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。       这一新的改变，看似平淡，但是却恰恰解决了原来部分保

6、险公司重大疾病险关于疾病判定上的一项隐性“霸王条款”，对于消费者而言是个迟到的公平。严格限定除外责任　　针对有的保险公司在设计重大疾病保险合同时，出于自身风险的防范，往往加大了除外责任的细则项目，从而压缩了投保人的保险利益的情况，《规范》对重大疾病险的“除外责任”项目也进行了标准化统一。　　《规范》特别强调，保险公司在重大疾病保险合同中列出的除外责任，不能超出八大除外责任的范围。这八大除外责任分别是　1.投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2.被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；3.被保险人服用、吸食或注射毒品；4.被保险人酒后驾驶

7、、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；5.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；6.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；7.核爆炸、核辐射或核污染；8.遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。　　投保者今后投保时可以对此项目进行留意，充分保障自己享有保险利益的权利。定义问题仍无法全面解决        不过，细读《规范》之后发现，对于“重疾险”消费者和保险公司双方纠纷最多、分歧最大、社会影响最广泛的“定义”问题，此次《规范》的具体说明却与原来各公司的说明区别不大，定义分歧问题仍然存在。       新标准定义中有些定义的理赔标准比原

8、来的定义更宽泛。比如，对于重大疾病的第一大类“恶性肿瘤”中，关于恶性肿瘤的检验依据，《规范》说“经病理学检查结果明确诊断”，这个说法比较模糊，对投保者有利。而原来部分公司规定“任