公共告知部分+各科通用

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1、第一篇公共告知部分11、授权委托书52、病危病重通知书63、输血/血液制品治疗知情同意书84、使用自费药品和医用耗材告知同意书105、拒绝或放弃医学治疗告知书116、自动出院或转院告知书137、劝阻住院患者外出告知书158、尸体解剖告知书16第二十四章各科通用知情同意书4451、胸腔穿刺术知情同意书4452、腹腔穿刺术知情同意书4453、腰椎穿刺术知情同意书4454、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书4455、骨髓穿刺/活检术知情同意书4456、肝脏穿刺术知情同意书4457、（）手术知情同意书4458、手术中冰冻切片检查知情同意书4459、经外周置入

2、的中心静脉导管（PICC）术知情同意书44510、深静脉置管术知情同意书44511、气管插管和机械通气知情同意书44512、气管切开术知情同意书445第一篇公共告知部分1、授权委托书青岛市黄岛区中医医院授权委托书患者姓名性别年龄病历号36委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利

3、，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日362、病危病重通知书青岛市黄岛区中医医院病危病重通知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；2、上消化道出血导致出血性休克、脑

4、出血、脑梗塞、脑疝；3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4、弥漫性血管内凝血（DIC）；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7、其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动

5、找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并（“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施。患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日关于患者目前的

6、病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我36（“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医护人员签名签名日期年月日363、输血/血液制品治疗知情同意书青岛市黄岛区中医医院输血/血液制品治疗知

7、情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。⒈患者基本情况：（1）诊断：___________________________________________________________________（2）血型：___________________________________________________________________（3）输血史：_______

8、_________________妊娠史：（4）输血前检查：□ALT____U/L□抗-HCV□HIV□HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBeAb