工地试验室现场考核申请表(附件3、4)

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1、附件3：授权书因工程建设的需要，经研究决定成立工程合同段（或驻地办）工地试验室（或项目中心试验室），授权为试验室负责人，负责工地试验室的管理工作；授权为试验室技术负责人，负责工地试验室的技术业务工作。同意开展的试验检测项目为：。（单位名称）（盖章）授权人：被授权人：年月日附件4：云南省公路工程工地临时试验室现场考核申请表工程名称：文山至天保二级公路合同号：第九合同段申请单位：昆明公路管理总段公路机械工程公司（盖章）申请日期：2010年1月1日云南省交通厅工程质量监督站制一、基本情况登记表工程项目及标段名称文山至天

2、保二级公路第九合同段工地试验室申请单位名称昆明公路管理总段公路机械工程公司文天二级公路第九合同段所承担的工程项目投资额及主要工程数量工程合同工期自2009年11月10日至2011年5月10日工地试验室设立方式自建（√）委托（）所属试验检测机构名称昆明兴路公路工程质量检测有限公司等级丙级工地试验室详细地址文山州麻栗坡县交址城前团部联系电话13518753745工地试验室负责人姓名周红波证书类别助理工程师职称中心试验室主任联系电话13518753745工地试验室技术负责人姓名曹云美证书类别试验检测员职称技术负责人联系

3、电话15987661932申请工地试验室业务范围1.土工试验(颗粒分析.界限含水率.最大干密度.最佳含水量.CBR.天然稠度.比重.自由膨胀量.粗粒土最大干密度试验)2.集料(颗粒分析.压碎值.针片状颗粒含量.密度,含泥量.砂当量.坚固性.含水率.吸水率)3.水泥混凝土.砂浆(混凝土抗压强度.配合比设计.坍落度.凝结时间.表观密度,砂浆配合比,抗压强度.稠度.分层度)4地基承载力5路基路面现场检测(压实度,平整度.弯沉.).6.水泥(安定性、凝结时间、水泥标准稠度用水量、水泥胶砂强度、细度)7钢筋(拉伸、冷弯、焊

4、接)对外委托试验单位昆明兴路公路工程质量检测有限公司等级丙级外委试验项目及参数锚杆(拉拔力);沥青混合料(施工配合比设计、土工布、土工格栅、橡胶支座)`注：本表后附试验检测机构《等级证书》及副本的复印件。二、工地试验室人员情况登记表序号姓名性别年龄学历试验工作年限职称职务或岗位从业资格试验检测证书编号备注1周红波女24大专2助理工程师中心试验室主任(公路)检员09滇0102c2曹云美女23大专1试验检测员试验室技术负责人试验检测员办理中3王荣专男24大专1试验检测员试验检测员20100244耿显思男25大专1试验

5、检测员试验检测员试验检测员办理中注：本表后附试验检测人员资格证书复印件,试验检测人员资格证书以交通行政主管部门核发的证书为准。三、试验设备情况登记表设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注注:本表后附工地试验室试验仪器、设备计量标定合格证书或自校记录（复印件）。四、工地试验项目（或参数）一览表序号试验项目（或参数）名称所用主要仪器设备采用的标准及方法准确度备注五、外委试验检测项目一览表序号试验项目（参数）采用的标准及方法拟委托试验单位名称试验单位资质计量认证情况备注一

6、土工布1土工格栅2橡胶支座3钢绞线二123三六、工地试验室执行的标准、规范、规程清单序号名称相应编号备注七、工地试验室审查意见项目经理部意见：负责人：年月日项目监理驻地办意见：负责人：年月日项目中心试验室意见：负责人：年月日建设单位（项目法人）意见：负责人：年月日省、市质监站审查意见：负责人：年月日注：1、施工单位设置的工地试验室本表1～5栏均需签字；2、监理单位设置的工地试验室本表2～5栏均需签字；3、设置工地中心试验室的本表3～5栏均需签字。