2工地试验室现场考核申请表格式 -------附件：3、4

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1、附件3：公路水运工程工地试验室设立授权书编号：因师竹二级公路工程建设的需要，决定设立师竹二级公路高级驻地办公室公地试验室工地试验室，授权启用试验室公章：云南路桥试验检测有限公司师竹二级公路驻地监理办公地试验室。授权李先彦同志为试验室负责人（试验检测工程师证书编号：检2005067023，负责工地试验室的管理工作。授权开展的试验检测项目及参数为：（1）土：颗粒级配，液限塑限，最大干密度，最佳含水量,CBR,回弹模量；（2）集料：颗粒级配，压碎值，磨耗值；（3）石料：单轴抗压强度；（4）无机结合料稳定材料（最大干密度，最佳含水率，无侧限抗压强度，水泥或石灰剂量）；（5）沥青（密度，针

2、入度，延度，软化点，粘附性）；（6）道路工程：压实度，路面厚度，弯沉，平整度，土基回弹模量，路面构造深度：（7）地基基础：地基承载力：(8)其他（公路线型及几何尺寸）。授权有效期：2009年10月02日至2011年06月30日。授权机构等级专用标识章：检测机构：（章）授权人单位负责人签字：2009年10月02日附件4：云南省公路工程工地临时试验室现场考核申请表工程名称：合同号：申请单位：申请日期：年月日云南省交通厅工程质量监督局制一、基本情况登记表工程项目及标段名称申请单位名称所承担的工程项目投资额及主要工程数量工程合同工期工地试验室设立方式自建（∨）委托（）所属试验检测机构名称

3、等级工地试验室详细地址联系电话工地试验室负责人姓名证书类别职称联系电话工地试验室技术负责人姓名证书类别职称联系电话申请工地试验室业务范围对外委托试验单位等级外委试验项目及参数注：本表后附试验检测机构《等级证书》及副本的复印件。二、工地试验室人员情况登记表序号姓名性别年龄学历试验工作年限职称职务或岗位从业资格试验检测证书编号备注注：本表后附试验检测人员资格证书复印件,试验检测人员资格证书以交通行政主管部门核发的证书为准。三、试验设备情况登记表第1页共4页设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注三、试验设备情况登记表第2页共4页设备编号设

4、备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注三、试验设备情况登记表第3页共4页设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注三、试验设备情况登记表第4页共4页设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注四、工地试验项目（或参数）一览表第1页共3页序号试验项目（或参数）名称所用主要仪器设备采用的标准及方法准确度备注四、工地试验项目（或参数）一览表第2页共3页序号试验项目（或参数）名称所用主要仪器设备采用的标准及方法准确度备注四、工地试验项目（或参数）一览表第3页共3页序

5、号试验项目（或参数）名称所用主要仪器设备采用的标准及方法准确度备注五、外委试验检测项目一览表序号试验项目（参数）采用的标准及方法拟委托试验单位名称试验单位资质计量认证情况备注六、工地试验室执行的标准、规范、规程清单序号名称相应编号备注12345678910七、工地试验室审查意见项目经理部意见：负责人：年月日项目监理驻地办意见：负责人：年月日项目中心试验室意见：负责人：年月日建设单位（项目法人）意见：负责人：年月日省、市质监站审查意见：负责人：年月日注：1、施工单位设置的工地试验室本表1～5栏均需签字；2、监理单位设置的工地试验室本表2～5栏均需签字；3、设置工地中心试验室的本表3

6、～5栏均需签字。