西医诊断学2胸 痛

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1、西医诊断学2胸痛胸痛胸痛(chestpain)主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。痈阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。病因与发生机制引起胸痛的原因主要为胸部疾病：1．胸壁疾病急性皮炎、皮下海窝织炎、带状疤疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨拆、急性白血病、多发性骨髓瘤等。2．心血管疾病心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破型、夹层动脉瘤、肺梗塞；肺动脉高压和心脏神经官能症等。3．呼吸系统疾病胸膜炎、

2、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管—支气管炎、肺癌等。4．纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5．其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸部的感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配心脏和主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维：④膈神经的感觉纤维。非胸部内脏疾病也引起胸痛，这是因为病变内脏与分布体表的传人神经进

3、入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称放射痛或牵涉痛。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。临床表现1．发病年龄青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗塞与肺癌。2．胸痛部位包括疼痛部位及其放射部位。胸壁疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛；炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现。带状疱疹是成族水庖沿一侧肋间神经分布伴剧痛，庖疹不越过

4、体表中线。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重。食管及纵隔病变，脑痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重。心绞痛和心肌埂塞的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放散至左肩、左臀内侧，达无名指与小指，亦可放散于左颈与面颊部，误认为牙痛。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞的胸痛多位于患侧腋3．胸痛性质带状庖疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。食管炎则为烧灼痛。心绞

5、痛呈绞窄性并有重压窒息感；心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性(纤维素性)胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌痛，则呈火灼样，夜间尤甚。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸因难与发绀。4．持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、校塞或梗塞所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗塞疼痛持续时间很长且不易缓解。5．影响疼痛因素包括发生诱因、加重与缓解因素。劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休

6、息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使绞痛缓解，而对心肌梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。反流性食管炎的肋骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药多潘立酮或西沙必利后可减轻或消失。伴随症状①伴吞咽困难或咽下痛者，提示台管疾病，如反流性食管炎；②伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等；③伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗塞、夹层动脉溜、主动脉实瘤破裂和大块肺栓塞等。问诊要点遇有胸痛病人应注意其：①发病年龄、起

7、病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式；②是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度。诊断思维程序及线索(1)胸痛固定于病变所在的部位，患部常有明显的压痛；胸廓活动时(如深呼吸、咳嗽、举臂等)，可刺激病变的部位而使胸痛加剧，提示胸壁疾病所致的胸痛：①胸痛伴局部红、肿、热及压痛，提示为急性皮炎、皮下蜂窝组织炎。②带状疱疹引起的胸痛，为疱疹出现前多数病人感觉的剧烈的神经痛，疱疹常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布。③胸痛为刺痛或串痛，

8、并沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁较明显，提示为肋间神经炎。④胸骨压痛伴发热、贫血、出血，提示可能为急性白血病，需做血常规及骨穿刺检查以辅助诊断。(2)胸痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，并可向左肩放射，常因体力活动而诱发或加剧，②胸痛的部位和性质与心绞痛相同，但程度较心绞痛重，伴有濒死感和恐惧感，且常发生于安静时，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油多不能缓解，提示为急性心