类风湿关节炎的药物治疗

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1、中日友好医院风湿免疫科周惠琼写在课前的话类风湿关节炎会导致关节明显畸形，严重影响患者的生活质量，但有关类风湿关节炎的药物种类繁多，如何合理用药，控制病情，减少致畸的严重性，避免较大的副作用，这是医务工作者一直以来关心的话题。本课件针对这些内容，系统清晰地阐述各类药物的用药方法，是不可多得的临床应用必备资料。一、类风湿关节炎（RA）的概述（一）定义RA是一种以慢性、破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫性疾病。（二）特征滑膜关节（骨，软骨及韧带）进行性破坏，导致关节功能的丧失，生活质量的下降及寿命的缩短。全球发病

2、率约为1%，中国约为0.35%～0.4%（500万），多见于女性；发病年龄高峰为45～65岁。（三）临床表现1．一般症状：乏力，发热，食欲下降。2．典型表现：（1）关节肿胀，疼痛，晨僵和活动受限；（2）急性或慢性发作；（3）单关节，少关节或多关节；（4）常呈对称性出现；（5）可累及所有活动关节，但以PIP、MCP、W、E、K常见；（6）可合并脏器损害（关节外表现）。（四）RA的治疗1.药物：非甾类消炎药；DMARDs；糖皮质激素；中药。2.手术。3.功能锻炼，理疗。RA的治疗药物品种繁多，每种药物的药物机制是

3、什么？适应证有哪些？又有哪些副作用呢？如果联合用药需要注意些什么方面？二、RA的药物治疗常用药物包括：1.非甾类消炎药。2.DMARDs：（1）传统制剂；（2）生物制剂。3.糖皮质激素。4.中药：雷公藤，帕夫林。（一）非甾类消炎药（Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）1.NSAIDs在RA治疗中作用（1）通过抑制前列腺素的合成达到抗炎作用；（2）缓解关节肿胀，止疼，退热；（3）不能阻止疾病的进展。2.NSAIDs的分类（1）水杨酸类：阿司匹林；（2）苯丙酸类：布

4、洛芬，萘普生；（3）苯乙酸类：双氯芬酸；（4）吲哚类：消炎痛，舒林酸；（5）昔康类：炎痛昔康，美洛昔康；（6）吡唑痛类：保泰松；（7）灭酸类：氟芬那酸；（8）环氧化酶-2（COX-2）抑制剂：塞来昔布。3.甾体与非甾体的作用机制上图可以看出前列腺素分为很多的亚型，不同的亚型，它有不同的生理作用，而且它也有一些病理作用。4.COX概念（1）COX-1：要素酶，管家酶；维持胃肠道、肾、血小板、巨噬细胞分化等正常生理功能。（2）COX-2：诱导酶；在调节失衡（活性增强）时，局部PG升高，从而导致急性炎症：血管改变，

5、组织损伤；慢性炎症：血管形成，MMP酶释放，细胞增殖。IL-1，TNF可使COX-2活性升高，糖皮质激素和IL-4可使COX-2活性降低。5.NSAIDs再分类（依据COX）（1）特异性COX-1抑制剂：阿司匹林。（2）非选择性NSAIDs：芬必得，扶他林，消炎痛，奈普生。（3）选择性COX-2抑制剂：美洛昔康，乐松。（4）特异性COX-2抑制剂：塞来昔布。6.COX理论的再认识COX-1和COX-2同时存在于：类风湿性关节炎患者的滑膜组织；体外培养的类风湿滑膜细胞（巨噬、纤维母、内皮及单核）。COX-2具有

6、生理作用：（1）COX-2具有促进组织修复作用：①鼠急性胃黏膜损伤有高表达的COX－2mRNA；②特异性COX-2抑制剂延迟溃疡愈合；③人与动物肾生来表达COX-1和-2；④新生鼠的肾单位和膀胱有高水平COX-2并参与肾发育。（2）COX-2表达具有细胞保护功能：①梗塞心肌的内皮和心肌细胞；②扩张心肌病纤维化的心肌细胞；③内皮细胞中防护血管损伤；④敲除COX-2的鼠发生心肌纤维化。7.COX的功能再分类见表1。表1COX的功能再分类COX-1COX-2内环境稳定、保护胃黏膜、调节血小板、巨噬细胞分化病理的炎症

7、、疼痛、发热；异常调节的增殖；组织修复；生理的生殖、肾功能；肾发育；其他不能将COX-1和COX-2的生理和病理作用绝对分离。8.NSAIDs的副作用（1）上消化道反应（溃疡在30%左右）；（2）肝脏毒性；（3）肾脏损害（慢性肾功能不全患者中20%可追踪到用NSAIDs史）；（4）血液系统损害；（5）变态反应；（6）神经系统损害；（7）其它。9.NSAIDs注意事项（1）有止痛，抗炎和退热作用，治疗炎症引起的疼痛尤其有效。（2）种类剂量个体化，老年人选用半衰期短的药物。（3）选用一种药，渐加量。在足量2～3周

8、后无效可换另一种，有效后减量。（4）不推荐两种NSAIDs同时使用，因疗效不增加，而副作用增加。（5）NSAIDs不应和糖皮质激素合用。（6）有胃肠道高危险因素存在时，可加用预防溃疡病的药物。（7）有肾危险因素存在时，应减量和避免使用。（8）注意与其他药物的相互作用：氨酰心安可减低NSAIDs效应；应用抗凝剂，避免服用乙酰水杨酸；与洋地黄合用，注意防止洋地黄中毒。（9）NSAIDs不能根治炎症。（二