简明医学核保实务

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1、中国人民健康保险股份有限公司简明医学核保实务人保健康简明医学核保实务手册-27-福建分公司业管转中国人民健康保险股份有限公司简明医学核保实务人保健康核保实务一份保险契约的订立，通常需要经过危险选择的多次过程，由业务人员在业务拓展过程中所作的危险选择，称为“第一次危险选择”，这在整个危险选择过程中占最重要的地位。由于业务人员在新契约拓展过程中，直接与投保者接触，对其一般状况、既往症、职业、家族病史、生活方式、投保动机及其他契约上的重要事项等了解最清楚，因此，如能慎重地收集投保人的有关信息，并作正确的报告，即可达成良好的危险选择效果。第一次危险选择的意义业务员直接或间接地与投

2、保人、被保险人接触，依健康、环境、职业、道德等方面的因素，综合考虑，将欲投保的被保险人进行分类筛选，带回真实、完整的投保资料，将达到良好的第一次危险选择效果。良好的第一次危险选择，具有以下重要意义：1、避免逆选择，促进保险公司的健全经营。通过业务人员与保户的直接接触，对健康状况不佳，投保动机不纯，具有道德危险者予以排除，以维持保险的公平合理性，促进保险公司的健全经营。2、提高工作效率。减少进行剩下危险选择人力、物力和时间的浪费，提高新契约作业的工作效率。3、减少合同纠纷。发生理赔时，不致于因投保当时某投保要件反映不详，而影响赔款的准确、及时给付，减少纠纷和误解，提高公

3、司信誉。4、服务保户。良好的危险选择，可使利益与保户共享，能达到服务与回馈保户的目的，并可因而增强信誉，巩固业务来源。5、有利于拓展市场。公司的信誉提高，使销售市场能得以顺利开拓。第一次危险选择的步骤第一次危险选择是在业务员业务拓展的过程中完成的，业务员必须具有良好的业务习惯及危险选择意识。业务员的第一次危险选择通常经过以下步骤：1、面晤：和投保人，被保险人直接见面，了解投保动机，并引导投保人如实填写投保单、健康告知及声明书。2、观察：详细观察被保险人的健康状况及生活环境，有异常、缺陷或不适当的应注意记录。3、询问：对投保目的、投保历史、被保险人告知的既往症、家

4、族史、职业、收入及资产等方面的情况进行询问，以确定投保险别及保额是否适当。-27-福建分公司业管转中国人民健康保险股份有限公司简明医学核保实务注意事项第一次危险选择是保险公司进行其它危险选择的基础，为了达到危险选择的目的，提高工作效率，在进行第一次危险选择时，应注意如下事项：1、排除道德危险①业务员一定要亲自面见被保险人；②对投保动机不良者应婉言谢绝；③无可保利益者不予受理；④投保金额要与经济能力相适应；⑤生活习惯不良与环境因素恶劣者应予婉拒。2、投保书的准确填写①业务员要引导投保人、被保险人做如实书面告知；②投保书要由投保人亲笔填写；③健康告知及声

5、明书由投保人或被保险人填写；④投保人及被保险人应亲笔签章；⑤被保险人未成年时，应由法定监护人签章；⑥内容不得有遗漏。3、解说保险条款对保险条款中规定的告知义务、除外责任等进行解释。-27-福建分公司业管转中国人民健康保险股份有限公司简明医学核保实务人保健康简明医学核保手册速查表目录1、使用说明2、呼吸系统3、代谢营养系统4、妇产科疾病5、肿瘤6、消化系统7、血液系统8、循环系统9、内分泌系统10、泌尿生殖系统11、神经系统12、五官13、运动系统14、残疾使用说明：此手册仅供内部参考，作为相关人员答复客户咨询时的一般性原则，具体核保决定以公司核保人员作出的核保

6、处理为准。拒保件：风险过高，难以承保的保件延期件：短期风险未定或过高暂时无法评定承保条件的保件标记注解：Y：一般需要。N：一般不需要。Y/N：如通过其它途径（如告知、病历、问卷、体检）可以解决问题，一般不需要。-27-福建分公司业管转中国人民健康保险股份有限公司简明医学核保实务呼吸系统疾病名称体检病历资料疾病问卷核保原则一般考虑原则医疗险重疾险意外险长期护理险肺结核Y/NYN1、发病时间2、治疗疗程是否足够3、治疗效果4、有无复发1、已治愈，可标准体2、肺功能受损，适度加费3、正在治疗或怀疑患此病一般延期1、适当加费2、如五年内未复发，可标准体一般不额外考虑1、适当加费2、

7、如五年内未复发，可标准体肺脓肿Y/NYN1.原发病因2.治疗方式（药物、手术）3.治疗效果4.现在肺功能情况视原发病核保1、已治愈，可标准体2、主要考虑原发病与肺功能一般不额外考虑1、已治愈，可标准体2、主要考虑原发病与肺功能肺气肿Y/NYY1、了解是否有原发病因2、肺功能损害程度3、肺气肿程度一般拒保1、轻、中度可加费承保2、重度或有并发症一般拒保一般不额外考虑1、轻、中度可加费承保2、重度或有并发症一般拒保肺炎NYY1、肺炎的致病因素2、是否有并发症3、治疗效果一般标准体完全痊愈，标准体一般不额外考虑一般不额外