腹腔镜在结肠癌中的应用

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1、腹腔镜下左半结肠切除术康春博航天中心医院胃肠外科内容提纲u腹腔镜下左半结肠切除术的解剖学基础u腹腔镜下左半结肠切除术适应症及禁忌症u术前检查及术前准备u手术人员位置及患者体位u手术操作基本过程Toldt`s线概念uToldt`s线：是指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，即左半结肠系膜内黄色脂肪与侧腹壁白色筋膜层之间的界线，又称为“黄白交界线”。u从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线。u从外科学角度来看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志。To

2、ldt`s筋膜概念u胚胎学研究表明，降结肠系膜经过顺时针旋转，其左侧表面与肾前筋膜融合，两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于结肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名Toldt`s筋膜。u覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方。Toldt`s线意义u沿着“Toldt`s”线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，并将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连------Toldt`

3、s筋膜。Toldt`s筋膜意义u该间隙无血管而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。u在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性，保护左肾、输尿管、左生殖血管的安全。u在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性，维护肿瘤学的安全；腹腔镜下左半结肠切除术适应症u降结肠、乙状结肠或直肠较大息肉无法行直肠镜或结肠镜下切除u降结肠、乙状结肠或直肠肿瘤，术前Dukes分期A～B期u无腹部手术史腹腔镜下左半结肠切除术禁忌症u全身状况较差，不能耐受全麻及长时间气腹者u能够导致大出血:严重凝血机制障碍、门脉高压

4、等u腹腔镜操作困难：肥胖、妊娠期结肠肿瘤、广泛腹腔粘连u肿瘤穿孔合并腹膜炎、梗阻性结肠癌、解剖异常等u邻近多个器官受侵犯需行联合脏器切除术前检查u化验检查：血常规、血型、血生化、凝血四项、尿、便常规+潜血、肿瘤标记物检查（如CEA、Ca199、Ca125、Ca725、AFP等）、输血前九项、血气分析等。u辅助检查：胸片、心电图、腹部及盆腔CT、结肠镜检查（必要时行内镜超声检查）、气钡双重对比造影检查、心脏超声、肺功能等。术前准备u术前3天进半流饮食，术前1天进全流饮食。u术前肠道准备：术前1-3天口服

5、肠道抑菌剂，如庆大霉素、甲硝唑。u术前1天下午或晚上口服导泻剂，术晨肥皂水500ml灌肠1次。u术前8~12小时禁食，术前4小时禁饮。u术前留置胃管及导尿管。u术区备皮；清洗脐孔，并用碘伏消毒后外敷无菌纱布。u备好相应手术器械：各种腹腔镜器械、超声刀、肠管闭合器及吻合器。腹腔镜下左半结肠切除术的原则u手术操作的无瘤原则（No-touchtechnique）u血管根部结扎（Proximallymphovascularligation）u彻底的淋巴结清扫（Completelymphadenectomy）u

6、足够的切缘（Adequacyofresectedmargins）u肿瘤及周围组织的整块切除（Enblocresection）u切口保护（Woundprotection）手术过程示意图1.探查：置入腹腔镜探查2.于正中线处进入腹主动脉前筋膜间隙，解剖、结扎肠系膜下血管根部。3.切开Toldt’s线，分离Toldt’s筋膜。4.保护左肾、输尿管、生殖股血管及神经5.游离直肠系膜后、外侧6.肿瘤远、近端离断、切除、吻合手术医师站位患者体位全麻成功后，取截石位，头低脚高30度于正中线处进入腹主动脉前筋膜间隙切

7、开Toldt’s线，上至结肠脾曲，下至直肠外侧缘游离直肠周围，进入盆筋膜间隙吻合测漏总结u治疗原则：切除原发肿瘤时，切缘距肿瘤远、近端在6-8cm以上，以确保切缘阴性。如为下段直肠癌，切缘距肿瘤远端肠管2cm以上，但需术中冰冻检查证实切缘阴性。u全直肠系膜切除（TME）原则：清扫肿瘤的淋巴引流区域淋巴结。1、直视下锐性分离盆腔脏层与壁层筋膜，直达肛提肌水平2、不损伤骶前筋膜，也不损伤脏层筋膜3、直肠系膜的切除平面低于肿瘤下缘5cmToldt`s线概念uToldt`s线：指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁

8、之间的纵向融合线，又称为“黄白交界线”;是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线，是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志。u沿Toldt`s线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连-----Toldt`s筋膜。Toldt`s筋膜概念u是降结肠系膜与肾前筋膜融合，覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方。Toldt`s筋膜意义u该间隙无血