医疗费用保险适用损失补偿原则之研究——兼评新《保险法》第46条的理解与适用

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1、医疗费用保险适用损失补偿原则之研究——兼评新《保险法》第46条的理解与适用医疗费用保险适用损失补偿原则之研究——兼评新《保险法》第46条的理解与适用李华摘要:商业医疗费用保险是否适用损失补偿原则,是一个理论上争议不大但因现行立法的规定而争论不休的问题.同类案件不同的判决结果不仅影响到司法的公正,而且带来了保险市场的混乱.《保险法》的相关规定和保险监督管理机构的规定与保险原理相背.2009年2月28日我国《保险法》作了新的修订,但关于保险的分类及保险代位权等方面仍延续以前的规定,并没有从立法层面对实践中存在的问题作出实质回应.在医疗费用保险中是否适用损失补偿原则需要

2、立法和司法层面的进一步明确,这不仅有利于确保司法机关裁判的统一性和权威性,而且对保险业的经营与发展有指引作用.关键词:医疗费用保险;损失补偿;立法;保险法中图分类号:D922.24文献标识码:A文章编号:1001—5019(2011)02—0107—07作者简介:李华,江苏赣榆人,南京大学法学院副教授,法学博士(江苏南京210093).一,问题的提出案例一:甲投保意外伤害保险及附加医疗保险,在保险期间内,甲发生道路交通事故,被一机动车撞倒受伤,致害人乙负事故的全部责任.致害人乙对甲在住院期间支出的医疗费和因事故导致甲的伤残予以赔偿.后甲就住院医疗费向保险公司提出索

3、赔,保险公司以甲的医疗费已由致害人乙赔付,拒绝甲的赔偿请求.案例二:投保人丙向丁人寿保险公司投保意外伤害保险,在保险期间内,丙意外受伤并住院治疗.对于丙的住院费用,作为社会保险的基本医疗保险支付了部分费用.后丙就住院医疗费用向丁人寿保险公司申请赔付.丁人寿保险公司认为,若丙已通过其他途径支付了部分医疗费用,丁人寿保险公司只承担剩余医疗费用的保险责任.而丙认为丁应全额赔付.对于上述案例,法院判决结果并不一致.有的法院判决认为,医疗费用保险适用损失补偿原则,被保险人不能获得双重赔偿.有的法院判决认为,受害人可以获得双重赔偿,医疗费用保险不适用损失补偿原则.截然相反的判

4、决结果凸显出保险立法不能与保险实践相呼应,保险业界对此亦感到茫然.上述案例涉及的问题是,损失补偿原则是否适用于医疗费用保险?易言之,对于被保险人因他人伤害而产生的医疗费用,在致害人予以赔付后,或在通过社会保险获得补偿后,被保险人能否就医疗费用依据商业保险合同向保险公司主张权利?欲回答这一问题,首先需要从法理层面对损失补偿予以剖析.二,损失补偿:从民法理论向保险契约理论的演变补偿原则(PrincipleofIndemnity),亦称损害补偿.损害补偿之发生,可能是基于双方契约当事人之债务不履行,或是侵权行为.侵权法理论认为,填补损害是侵权行为法的基本机能,基于公平正

5、义的理念,主要目的在使被害人107安徽大学学报(哲学社会科学版)2011年第2期的损害获得实质,完整迅速的填补①.台湾保险法学者江朝国先生认为,民法上的损害赔偿制度,主要是为了使当事人之一方因侵权行为或债务不履行而对他方之权利造成损害时,使其对于他方负有赔偿责任,以符合公平和正义.保险法中的损害填补是建立在契约理论的基础上的,保险人对于被保险人的损失补偿,并非保险人对于被保险人造成损害,而是被保险人因其他因素造成损害时,由保险来填补其损失②.在健康保险或伤害保险中,有关医疗费用,分娩费用等,其保险的目的仅在于补偿被保险人因保险事故发生所支出的费用,被保险人不得因此

6、获得额外利益.损失补偿原则是保险契约法上诸多制度的基石,由其派生出保险代位求偿权,超额保险之禁止,不足额保险之分摊等相关保险法规定.补偿原则所要达到的目的就是无论投保的保险金额多高,被保险人从保险人处能获得的赔偿只能以他的实际损失为限.该制度设计初衷是为了抑制赌博和恶意欺诈行为的发生.投保人投保的目的是为了在发生保险事故产生损失时,能够通过保险合同获得补偿,以避免损失,恢复生活.损失补偿原则是由保险的经济补偿职能决定的,是保险委付制度和保险代位权制度的基础.适用损失补偿原则的保险合同,必然和保险人的代位求偿权联系在一起,保险代位权为损失补偿原则所必须.在损害保险领

7、域贯彻补偿原则,是禁止不当得利原则在保险领域的一个重要体现.禁止任何人(主要是被保险人)通过保险而获得比所受损害之数额较多之利益或在无损害发生的情形下而获得利益.依据不当得利禁止原则,要求保险金不得超过实际损失,其规范目的及功能在于遏制被保险人道德危险之诱因,防范投保人,被保险人或者受益人为图谋保险金而故意或过失地作为或不作为所造成的损失或扩大危险.从损失补偿原则所要实现的目的来看,首先,通过限制对损失的赔付,被保险人无法从造成损失的风险事故中获得额外利益.如果被保险人能够额外获益,那么保险合同无异于一种赌博性的合同,从而损害保险合同的法律约束力.其次,从实务而非

8、从法律的角