托盘以下台身资料检验批

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1、泊江海子煤矿铁路专用线二标段铁路工程工程报验申请表工程项目名称：泊江海子煤矿铁路专用线施工合同号：第二标段编号：铁施监-08致内蒙古沁原工程建设监理有限责任公司泊江海子煤矿铁路专用线项目监理部：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK26+996贺家坡大桥0＃台托盘以下台身（0m-4.15m）模板及支架工程并自检合格，报请检查。附件：1、模板检查表及工程检查证2、模板及支架检验批质量验收记录表承包单位（章）质量检查工程师（签字）日期监理工程师意见：专业监理工程师（签字）日期泊江海子煤矿

2、铁路专用线二标段铁路工程工程检查证编号:铁程检-29检查模板安装工程名称贺家坡大桥施工单位中铁十一局集团有限公司工程地点DK26+996检查日期2014年4月3日检查0＃号台(墩)，本桥台(墩)台身施工部分第一次灌注C30混凝土,灌注方法为砼搅拌运输车运输，混凝土泵车输送入模，人工采用插入式振捣器分层振捣，由标高1405.17米至标高1409.32米模板安装完毕,经检查结果如下:1.模板中线前方模板中点偏左（右）3mm作业站前垂直桥中线方向后方模板中点偏左（右）1mm左侧模板中点偏左（右）1mm

3、13右左顺桥中线方向右侧模板中点偏左（右）2mm附示意图12后2.模板各部分尺寸与设计尺寸最大误差为5mm,高程最大误差为2mm。3.模板加固情况模板加固、支撑牢固，能满足施工要求。4.模板内侧最大局部不平2mm，板缝错台最大1mm，板缝最大1mm，均已用腻子嵌填。模板内无积水和杂物。5.脱模剂使用情况满涂脱模剂（机油）。6.基层顶与钢筋的净间距最小/mm，最大/mm。模板与钢筋的净间距最小44mm，最大53mm。7.预埋件已按设计埋设，预埋件为/。8.施工缝处理情况：在与台身接触的承台混凝土表

4、面进行凿毛处理，Φ20的接茬筋按梅花形布置安设，并对混凝土表面浮浆、杂物等冲洗干净。经检查认为：决定：主管工程师施工负责人质检工程师监理工程师泊江海子煤矿铁路专用线二标段铁路工程模板检查表编号：质统-7工程名称贺家坡大桥合同号第二标段工程地点DK26+996施工部位0#台托盘以下台身(0m-4.15m)模板类型组合钢模厚度(cm)5平整度(mm)允许值3检测点5最大值2合格率100%尺寸偏差(mm)长允许值+10-5实测值上+2中+3下-4宽允许值+10-5实测值上-1中+4下-2高允许值±20

5、实测值上-12中-2下+15垂直度或坡度符合设计要求。接缝情况接缝严密，不漏浆。轴线偏位(mm)横左端1右端2纵前端3后端1稳定情况模板安装稳固牢靠，能满足施工要求。图示单位：cm自检情况及签名监理工程师意见及签名填表单位中铁十一局集团有限公司主管工程师：质检工程师：施工单位：中铁十一局集团有限公司填报日期：泊江海子煤矿铁路专用线二标段铁路工程模板及支架检验批质量验收记录表03011001□□□单位工程名称DK26+996贺家坡大桥分部工程名称墩台分项工程名称模板及支架验收部位0#台托盘以下台身

6、(0m-4.15m)施工单位中铁十一局集团有限公司项目负责人李安华施工质量验收标准名称及编号［A］《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收表准》TB10424-2003［B］《铁路桥涵工程施工质量验收表准》TB10415-2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量及结构［A］第4.2.1条采用组合定型钢模，结构受力符合要求。2模板安装质量［A］第4.2.2条安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆。模板与混凝土接触面清理干净并涂隔离剂。浇注混凝土之前模型内的积水和杂物清

7、理干净。3承重模板拆除［A］第4.3.1条/一般项目普通模板模板安装允许偏差（mm）距中心线尺寸±10+1-3+2+4+3+1-4+3表面平整度322011///相邻模板错台110110///空心墩壁厚±3////////同梁端垫石高差2////////预埋件、孔位置5////////滑摸与主平台中心线5////////与墩身中心线5////////空心墩壁厚±3////////顶架垂直度坡度±2////////下口尺寸+4、-2////////上口尺寸0、-2////////顶杆与顶梁垂直度或

8、坡度±2////////主平台水平度±5////////表面平整度2////////爬摸距中心线尺寸±10////////表面平整度2////////局部搭接不密贴1////////预埋件、孔位置5////////非承重模板拆除［A］第4.3.2条混凝土强度保证且表面及棱角无损伤。施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日泊江海子煤矿铁路专用线二标段铁路工程工程报验申请表工程项目名称：泊江海子煤矿铁路专用线施工合同段：第二