守护专家牙科医疗保险就诊须知20100919doc

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1、守护专家牙科医疗保险就诊须知1.健康护齿洁牙卡仅限被保险人本人使用。2.健康护齿洁牙卡限在本公司指定的口腔医疗机构使用，本公司仅对在指定口腔医疗机构内发生的的牙科医疗承担保险合同约定的责任。3.您前往本公司指定的口腔医疗机构接受常规牙科护理或其他口腔治疗时须携带与保险合同一致的本人有效身份证件及本公司健康护齿洁牙卡。4.您在接受常规牙科护理后，须填写口腔医疗机构向您提供的《理赔申请授权委托书》（附件1），作为您接受了常规牙科护理及委托该口腔医疗机构代理您此次常规牙科护理保险金理赔的凭证。5.本公司通过指定的口腔诊所

2、向您提供保险合同约定的有效次数内的常规牙科护理（仅限超声波洁牙、抛光及喷砂三个项目，且提供全部三个项目记为一次有效常规牙科护理，除非您自愿放弃其中部分项目）并承担其相应费用，您无需向口腔医疗机构付费，请您提供身份证件和洁牙卡复印件，口腔医疗机构将作为您的理赔代理人向本公司申请理赔并与本公司结算保险金。6.您在本公司指定的口腔医疗机构进行口腔疾病预防、诊断和治疗项目，可享受约定的折扣优惠，折扣优惠详细信息您可在指定口腔医疗机构列表中点击医疗机构名称进行查询。7.如有疑问或对本公司指定口腔医疗诊所提供的医疗服务不满意，

3、您可致电本公司客服热线95591或4006695518进行咨询、投诉。8.为节约您的宝贵时间，建议您在就诊前先拨打定点口腔医疗机构预约电话进行预约，以减少您的候诊时间；如您在国家法定节假日有就诊需求，请您先拨打预约电话确认定点口腔医疗机构节假日营业时间。附件1：中国人民健康保险股份有限公司理赔申请授权委托书被保险人姓名保险卡号证件号码联系方式就诊日期申请日期被保险人声明（为保证您的权利，请填满全部1—3项的选择项，涂改无效）1.本人本次已接受以下全套服务（请在已接受的项目前画√，未接受的项目前画×）：□超声波洁牙□

4、抛光□喷砂2.本人本次自愿放弃以下服务（请在自愿放弃的项目前画√，未放弃的项目前画×）：□超声波洁牙□抛光□喷砂3.您对该次治疗的评价是：□好□待改进□差您的具体意见是：中国人民健康保险股份有限公司：本人本次超声波洁牙、抛光及喷砂三项常规牙科护理费用已由口腔（店）垫付，现委其托作为本人的代理人全权处理《中国人民健康保险股份有限公司守护专家牙科医疗保险》的常规牙科护理医疗保险金的理赔事宜，请向其支付本人本次三项常规牙科护理医疗保险金。被保险人（委托人）签章：日期：理赔申请受托人签章：日期：