融资租赁企业风险排查情况简表

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1、融资租赁企业风险排查情况简表暨自查报告基本信息企业名称内/外资注册资本实到资本企业成立时间统一社会信用代码注册地址办公地址从业人数法定代表人联系人姓名办公电话职务手机股东及实际控制人信息股东名称出资占比出资来源股东企业性质股东企业经营范围实际控制人姓名（或名称）详细信息关联企业情况经营信息总资产（截至2016.12.31时点数）租赁资产（含融资租赁资产，年末时点数）兼营保理业务规模（截至2016.12.31时点数）2016年度实际投放额（全年累计数）应收租金（指应收未收租金总额，年末时点数）逾期租金（年末时点数）逾期一年以内（含一年）逾期一年以上总负债（年末时点

2、数）总收入（全年累计数）税前总利润（全年累计数）净利润（全年累计数）缴纳税收（全年累计数）2016年度融资信息融资方式2016年度融资总额（全年累计数）2016年末融资余额（截至2016.12.31时点数）自查内容1、是否存在直接从事或参与吸收或变相吸收公众存款等行为。是□否□2、是否未经相关部门批准，从事同业拆借、股权投资等业务。是□否□3、是否违反国家有关规定向地方政府、地方政府融资平台公司提供融资或要求地方政府为租赁项目提供担保、承诺还款等。是□否□4、是否存在虚构租赁物、以不符合法律规定的标的为租赁物、未实际取得租赁物所有权或租赁物合同价值与实际价值明显

3、不符，以融资租赁为名义实际从事资金融通业务甚至变相发放贷款等行为。是□否□5、是否存在与关联公司之间进行租赁物低值高买、高值低租等明显不符合市场规律的交易行为。是□否□6、是否存在虚假宣传（例如宣传具有金融牌照、以金融机构名义进行宣传等）、故意虚构融资租赁项目通过公开渠道（例如网络金融平台）进行融资等行为。是□否□7、是否存在超杠杆经营，即风险资产比例是否超过规定的限额。是□否□8、取得经营资质一年以上的企业是否未开展融资租赁业务（未满一年可不填）是□否□9、是否注册资本实到率偏低（不足30%）但开展业务规模较大。是□否□10、是否按要求及时报送季度和年度经营情

4、况信息报表，在全国融资租赁企业管理信息系统上登记的信息是否真实准确。是□否□11、外商投资融资租赁企业是否按要求及时进行外商投资企业设立及变更备案，是否参加外商投资企业年度投资经营信息联合报告（联合年报）工作。是□否□其他需要说明事项我公司承诺所填情况一切属实。签名盖章注：1、单位万元。2、表中时间节点为2016年12月31日