59 少阴寒化证(3)

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1、第59讲：少阴寒化证(3)我们上次课主要讲的是，少阴的寒化证，因为少阴病涉及到心和肾。心是火脏，肾是水脏，而肾中又内藏元阴、元阳。所以当素体少阴阳虚而阴盛的时候，外邪就从阴化寒，出现少阴的寒化证。我们已经学了少阴寒化证的第一个证侯，阳衰阴盛证，治疗用《四逆汤》，破阴回阳，或者说回阳救逆。在阳衰阴盛证的基础上，如果又兼有“身热反不恶寒”的，那就叫阴盛格阳证，也就是我们在太阳病篇所提到的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的真寒假热证。治疗用《通脉四逆汤》，破阴回阳，交通内外。01.00，如果在阳衰阴盛证的基础上，又兼有“其人面色赤”的，这是阴盛于内，戴阳于上，那么我们就用

2、《白通汤》，破阴回阳，交通上下。阳衰阴盛证、阴盛戴阳证、阴盛格阳证，它们的基本证候都是一样的，都是在阳衰阴盛证的基础上，病情进一步发展而来的。而阳衰阴盛证的基本的临床表现，在我们少阴病篇，《四逆汤》适应证，所引用的原文中，它并没有把它描述全面。所以我上上次的课，曾经给大家归纳了，它应当见有，畏寒踡卧，冷汗自出，手足逆冷。它应当见有，下利清谷，自利不渴，小便清长，小便白或者小便不利。它应当见有但欲寐、脉沉、脉微细、或者脉微欲绝等等。这是少阴阳衰阴盛证的最基本的证候。02.00，少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，也就是《真武汤》的适应证。《真武汤》的适应证，我们在太阳病篇的第82

3、条，少阴病篇的第316条，这两条原文我们都学过。它的基本成因，或者是太阳病治疗不得法，伤了肾阳，或者是素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒。这两个结果都导致了肾阳虚，不能化水，水邪泛滥。所以我们把它叫做“阳虚水泛证”。由于水邪它是流动的，它是变动不居的，水邪内生以后，它常常随着三焦气机的升降出入，逆流横溢，随处为患。所以“阳虚水泛证”的临床症状、临床表现，常常是错综复杂、变化多端。我们把82条和316条归纳起来，我们上次课给大家归纳了几个字，肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利、或者小便利。那个肿不见于《伤寒论》原文，是指的四肢沉重疼痛，为了便于记忆，我把它说成了水肿。这样一组证候，

4、正是“阳虚水邪泛滥”，水邪侵犯了不同脏器之后的临床表现，我们在临床上抓上一二个主证，判断它的病机是属于“阳虚水泛”的，我们都可以用《真武汤》来治疗，都可以取得很好的效果，所以《真武汤》是临床极其常用的方子。我们在讲完《真武汤》的适应证以后，又提到了《五苓散》证，又提到了《猪苓汤》证。这三个方子都是治水的，《真武汤》治疗的是阳虚里有水，《五苓散》治疗的是气化失司，这个水邪没有明显的寒，也没有明显的热。我们在阳明病篇提到的《猪苓汤》的适应证，那是阴虚有热、水热互结。所以《猪苓汤》它所治疗的这个水，是有热的，水热互结。这三个方证我们在临床上都应当区别清楚。随后少阴寒化证，我们谈到了《

5、附子汤》的适应证。《附子汤》适应证的基本病机，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节。所以它表现了身体痛、四肢痛这样的症状。肾阳虚衰，督阳不充，四末失温，它表现了手足寒、背恶寒，这两个阳虚的症状。这样的一个证候，张仲景在《伤寒论》的原文中，就要进行鉴别了，因为它有身体痛、骨节痛，所以这要和太阳伤寒表实证相鉴别。05.25，对于阳虚身痛证来说，它的脉是沉的。脉沉提示了里阳虚。而不是太阳伤寒表实证。所以脉沉既是阳虚身痛证的主脉，也是一个鉴别诊断。它有手足寒、有背恶寒，尤其是背恶寒。当阳明胃热弥漫，津气两伤的时候，由于气不固表，再加上汗出，腠理开泄，经不起外来风邪的吹袭。所以《白虎

6、加人参汤》证，也是阳明胃热弥漫、津气两伤证，它可以有背微恶风寒，和时时恶风的症状。现在遇到这个背恶寒，会不会是《白虎加人参汤》的适应证呢，所以它又有个鉴别诊断，“口中和”。所谓“口中和”，就是口不苦、口不渴、口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤的《白虎加人参汤》证。06.30，所以在阳虚身痛，这两条短短的原文中，把《伤寒论》中，可能涉及到的身痛的证候，可能涉及到背恶寒的证候，都进行了清楚的鉴别。治疗用《附子汤》，益元气、助肾阳、治身痛。同时在《附子汤》适应证的原文中，还提到了配合灸法。第304条，“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，《附子汤》主之”。那这就是灸

7、和药物并用的方法，我们前面曾经几次提到，针剌和药物并用的方法，这叫针药并用法。在这里是灸药并用法，这在临床上可以提高疗效。至于灸哪个经，少阴经的穴位可以灸，你比如说灸太溪、涌泉，这都是可以的。任脉的穴位可以灸，比如说灸关元、灸气海，都可以助元阳，益元气。如果实在是背恶寒特别明显，那我们也可以灸督脉的穴位。尽管大椎穴我们通常情况下，灸大椎的机会很少。如果这个病人真的是背恶寒明显。那你可以灸大椎，也可以灸命门，这都是可以的。灸药并用法，可以提高疗效。08.15，好，我们今天接着讲“少阴寒化证”。