人身保险个人投保1

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1、人身保险个人投保单(二)编码：　投保人资料姓    名：                有效证件类型：□身份证□军人证□护照□其他证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□    出生日期：    年    月    日    周岁性    别：□男□女    婚姻状况：□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他    与被保险人关系：住    址：                                邮编：□□□□□□        电话：收费地址：                                邮编：□□□□

2、□□        电话：工作单位：                                                    电话：职业(工种)：                兼职：            职业代码：□□□□□□□    类别：　被保险人资料姓    名：                有效证件类型：□身份证□军人证□护照□其他证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□        出生日期：    年    月    日    周岁性    别：□男□女        婚姻状况：□已婚□未婚

3、□离婚□丧偶□其他    住    址：                                        邮编：□□□□□□        电话：收费地址：                                        邮编：□□□□□□        电话：工作单位：                                                            电话：职业(工种)：            兼职：            职业代码：□□□□□□□    类别

4、：家庭保单配偶姓名  性别  出生日期年    月日请填写子女姓名  性别  出生日期年    月日子女姓名  性别  出生日期年    月日子女姓名  性别  出生日期年    月日受益人资料满期、生存保险金受益人：姓名：        性别：□男□女    与被保险人关系：证件类型：          证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□    出生日期：    年    月    日身故保险金受益人：姓名：        性别：□男□女    与被保险人关系：证件类型：        证件号码：□□□□□□□□□□

5、□□□□□    出生日期：    年    月    日若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。　　投　　保　　事　　项交别：    □年交    □半年交    □季交     □月交    □趸交保费交付方式：□自动转帐：_________________□自交        □人工收取开户银行：_________________________帐号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□利差返

6、还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种)：    □抵交保费        □储存生息    (本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理)保险起期：自年月日起保险期限：□终身□定期(年)交费期：年约定领取年龄：周岁主险投保项目保险金额或份数投保档次标准保费      元　　附　　　投保项目保险金额保险费投保项目保险金额保险费险意外伤害保险万元元      意外伤害医疗保险万元元          住院医疗保险档次：元      住院安心保险档次：元        万寿两全保险万元元                     

7、                       保费合计：(大写)    拾    万    仟    佰    拾    元    角    分     ￥            元　业务员姓名：        投保单号码：        业务员代码：险别：            营业部：          暂收收据号：业务员BP机：　　　说明栏上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象(投保人或被保险人)，并在说明栏中详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况

8、。对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。序号说明对象说明内容　　　　　特别约定：　　　投保声明栏　    本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。投保人签章：