猩红热访视复访表

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1、猩红热病例个案调查表调查区县:病例类型：(1)疑似病例(2)临床诊断(3)实验室诊断病例编码□□□□1、一般情况1.1姓名：(家长姓名：)1.2联系电话:1.3身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□(若有)1.4性别：(1)男(2)女1.5年龄(岁)：1.6职业：(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)干部职员(7)家务待业(8)其他1.7工作/学习单位:1.8现住址:省市县(区)乡(街道)村1.9户籍:省市县(区)乡(街道)村1.10现患基础疾病（心脏病、肾病、肺部

2、疾患、风湿热、糖尿病、高血压等）(1)有，病名：(2)无(3)不详1.11既往是否患过猩红热:(1)是，发病时间：年月(2)否2、发病与就诊情况2.1发病日期：年月日2.2就诊经过(发病到调查时的诊治经过)就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院2.3入院日期：年月日2.4所住医院名称：2.5住院号：□□□□□□□□2.6入院诊断2.7病例报告日期：年月日3、主要临床表现(以“√”表示)临床表现有无发热(记录最高体温)咽峡炎扁桃体炎口腔粘膜充血草莓舌杨梅舌皮疹口周苍白圈巴氏线指压痕阳性脱屑4、实验室检查

3、结果4.1血常规：年月日白细胞：×109/L；中性粒细胞%；淋巴细胞%4.2A群链球菌快速检测:(1)阳性(2)阴性(3)未做4.3A群链球菌培养结果:(1)阳性(2)阴性(3)未做5、流行病学史5.1本病例是否属于聚集性疫情病例：(1)是(2)否(3)不详5.2发病前是否接触过以下病人:(1)猩红热病人(2)扁桃体炎病人(3)咽峡炎病人(4)中耳炎病人(5)丹毒病人(6)未接触过以上病人(跳转至第6题)5.3与上述病人关系:(1)家属(2)亲戚(3)同学(4)同事(5)朋友(6)病友(7)其他6、密切接

4、触人员情况接触者姓名性别年龄与患者关系*住址/工作或学习单位联系电话是否发病*与患者关系：(1)家属(2)亲戚(3)同学(4)同事(5)朋友(6)病友(7)其他初访调查单位：初访调查者：初访调查时间：年月日发病三周后复访时询问以下内容：7、病例转归与并发症情况7.1病例转归(1)痊愈(2)好转(3)死亡(4)其他7.2是否出现并发症(1)否，跳转至结束。(2)是7.3如果是，出现以下何种并发症(以“√”表示)并发症有无中耳炎乳突炎鼻窦炎颈部软组织炎/淋巴结炎肺炎风湿性关节炎心肌炎心内膜炎心包炎急性肾小球肾

5、炎复访调查单位：复访调查者：复访调查时间：年月日