肩峰下撞击综合征的临床诊治

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1、肩峰下撞击综合征的临床诊治解剖肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。肩峰下间隙的宽度因人而异，肱骨头到肩峰的距离平均为9到10mm。损伤机制1、原发性撞击：Neer于1972年指出，肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。他特别指出，肱骨头并非与整个肩峰发生

2、撞击，而是与肩峰前外缘发生撞击。2、继发性撞击：Morrison认为随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击。3、肩关节不稳：一些学者认为盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。损伤：分类根据肩袖组织的损伤情况，Neer将肩峰下撞击综合征分为三期，Ⅰ期为肩袖水肿出血期；Ⅱ期为肩袖肌腱炎；Ⅲ期为肩袖出

3、现撕裂。依据核磁及关节镜下表现进行分期，Ⅰ期MR检查未见异常，镜下见肩袖上表面毛糙，喙肩韧带表面有磨损表现；Ⅱ期肩袖肌腱上表面部分撕裂，喙肩韧带和肩峰下表面有撞击磨损表现；Ⅲ期肩袖出现全层撕裂，肩峰形状为二型或三型。临床表现：1、病史大多数患者起病隐匿，许多患者有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。2、症状   肩部疼痛是最主要的症状，疼痛通常位于肩峰外侧，或位于二头肌腱沟处，有时可放射至三角肌止点区域。在病变初期，疼痛通常在肩部运动时出现，尤其是前屈，外展等动作，休息时无疼痛。随着病情的发展，逐

4、渐出现静息痛和夜间痛。患者不能向患侧卧，睡眠翻身时经常被疼醒。多数患者肩部活动范围是正常的，一些患者由于疼痛，主动活动受限，而被动活动往往是正常的。由于疼痛，部分患者会感觉力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。另外，部分患者肩部活动时，肩部有响声，有人还有绞索感，这可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二头肌腱的病变导致。体征 ：（1）痛弧征：敏感度很高。让病人外展肩关节，疼痛通常于外展45至90度时出现，在超过120度后减轻或消失。（2）牵拉外展试验：当病人外展肩关节出现疼痛时，牵拉上肢后再外展，疼

5、痛消失，即为阳性。X线研究证实，牵拉上肢后再外展时，肱骨大结节不再与肩峰相接触。（3）Neer撞击征(impingementsign)和撞击试验(impingementtest)：患者取坐位，检查者一手固定患者肩胛骨，另一手使患者上肢前屈，这时，肱骨大结节进入肩峰下间隙，若出现疼痛则为阳性。但该检查无法区分疼痛源于肩峰下间隙或关节内。这时应行Neer撞击试验，即肩峰下间隙注射10ml1%利多卡因，此时再前屈肩关节，若疼痛消失或减轻，说明疼痛源于肩峰下间隙。（4）Hawkins撞击征：患者取坐位，使患肩前

6、屈90度后再内旋，这时，肱骨大结节进入喙肩韧带下方，若出现疼痛则为阳性。说明存在肩峰下撞击。辅助检查：（1）X片：常规拍摄肩关节正位及冈上肌出口位X线片。典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变。通过冈上肌出口位可以评价肩峰的形状和厚度。Bigliani将肩峰形状分为三型，Ⅰ型为平直形肩峰，Ⅱ型为弧型肩峰，Ⅲ型为钩状肩峰。Snyder根据肩峰厚度将肩峰分为三型，Ⅰ型小于8mm，Ⅱ型8～12mm，Ⅲ型大于12mm。上述分类对于决定术中切除肩峰骨质的数量有重要意义。（2）B超：主要对肩袖、二

7、头肌腱和肩峰下滑囊等进行检查。（3）MR：主要对肩袖、二头肌腱、盂唇、滑膜、软骨和肩峰下滑囊等结构进行检查。诊断：诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征，治疗方法的选择在很大程度上依赖于患者的症状及功能。必须对肩关节进行详细检查，不能通过某一个体征或试验结果确立诊断。首先应检查压痛部位，压痛经常位于肩峰前外缘，二头肌腱沟及肩锁关节。当肩关节后伸内旋时，可以在肩峰前缘触摸冈上肌腱止点部。病程较长者会出现冈上肌和冈下肌的萎缩。多数患者肩关节主动活动无受限。Nikolaus等提出，满足以下五项标准中的三项，可

8、以诊断肩峰下撞击综合征。1、肩峰前外缘压痛；2、上肢外展时痛弧征阳性；3、与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；4、Neer撞击试验阳性；5、肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。治疗：肩峰下撞击综合征的治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。1、保守治疗保守治疗的方法及目的包括：应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症；通过主动运动保持关节正常的活动范围；通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。 保守治疗的时间应根据症状的严重程度，病人的职业和运动