综述：过敏反应相关的急性冠状动脉综合征

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1、综述：过敏反应相关的急性冠状动脉综合征中华心血管病杂志 2014-06-07 发表评论 分享作者：刘品明自1950年Pfister和Plice报道青霉素过敏反应继发急性心肌梗死（AMI）的病例以来，国内外已有逾300例过敏反应继发急性冠状动脉综合征（ACS）的病例报道。1991年希腊学者Kounis等将过敏反应、炎症介质和伴发的心绞痛联系起来，明确提出了过敏反应性心绞痛的概念，随后将过敏反应引致的、包括不稳定性心绞痛和AMI在内的ACS称为Kounis综合征。近年来，与过敏反应相关的冠状动脉支架内血栓形成也引人关注。一、流

2、行现状和临床表现过敏反应相关的ACS研究多限于病例报道，其确切的流行现状难以评估。文献报道所涉及的过敏原包括药物（抗生素、麻醉药、碘对比剂、抗肿瘤药、抗凝药物、质子泵抑制剂等）和疫苗，环境暴露因素（蜂蜇伤、蚂蚁咬伤、海蜇蜇伤、进食贝类、染发剂等），体内置入器械（冠状动脉支架等）。支气管哮喘等过敏性疾病也可伴发ACS。Kounis不完全统计文献报道的过敏反应性ACS150例，其中17％由蜂蜇伤引起，34％由药物引起。Nikolaidis等报道了某冠心病监护室2年收治了8例过敏反应或哮喘急性发作继发ACS患者，其巾7例行冠状动

3、脉造影，均有1支或以上冠状动脉狭窄〉70％，均成功行冠状动脉介入治疗。种类繁多的胡蜂和蜜蜂等同属昆虫纲膜翅目，其蜇叮后所释出的蜂毒液可致严重的过敏反应，由蜂蜇伤引发ACS数十年来不断见诸报道，甚至出现在冠状动脉造影正常的个体。Biteker等报道4例儿童患者因被胡蜂蜇伤等原因，引起胸痛、心电图ST-T动态演变，肌钙蛋白I升高，诊断为AMI，行冠状动脉造影均正常。此类患者总体上包括接触过敏原后迅速出现的过敏反应和ACS相关的临床表现，患者可出现荨麻疹、血管神经性水肿，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，气促、喘息，严重者可出现低血压甚至

4、休克；ACS的临床表现包括缺血性胸痛，以及可能合并的急性心力衰竭、心律失常等并发症表现；可伴有血类胰蛋白酶、组胺、补体、嗜酸性粒细胞、总lgE、特异性IgE等水平的升高。其中，类胰蛋白酶和组胺升高是过敏反应的有力证据，但因其半衰期短，分别为90和10min，限制了其临床应用；以及包括心电图ST-T的动态演变和（或）心肌坏死生化标记物升高等。冠状动脉造影检查可见血管痉挛、血栓形成，或已置入的冠状动脉支架内血栓形成。过敏反应相关的冠状动脉支架内血栓形成常见于第一代药物洗脱支架（DES）置入1个月甚至1年以后。一项基于FDA药品

5、及器械不良事件监测数据库5783例置入DES患者的观察发现，262例患者置入DES后出现过敏反应，95％为严重过敏反应，包括需静脉使用糖皮质激素或再次心导管术在内的紧急处理、再入院、致残或致死等。共17例（Cyphm支架14例、Taxus支架3例）为肯定或可能由DES所致的过敏反应，临床表现包括皮疹、荨麻疹、气促、肌痛或关节痛、全身瘙痒等。其中4例患者为支架内血栓形成，分别于置入DES后4、5、18和18个月死亡，尸检显示支架内嗜酸性粒细胞浸润性炎症、血栓形成、DES置入后18个月仍见内膜愈合不良，1例患者同期置入的裸金属

6、支架（BMS）未见过敏反应的组织学证据；3例患者有外周血嗜酸性粒细胞增高和IgE滴度高于正常值5倍的实验室证据。值得重视的是，某些报道显示患者仅有局部过敏反应的证据而无全身表现。如1例58岁男性因ACS置入了2枚Cypher支架，18个月后死于晚期支架内血栓形成，尸检发现DES置入段血管瘤样扩张、伴有丰富的嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞浸润的局部过敏反应的组织学证据，该患者既往无过敏史，但在支架置入后3周曾出现躯干、颈部、踝部和腕部皮疹伴瘙痒，经就诊处理数天后上述表现消失，此后至死亡前再无过敏反应的临床症状。药物、蜂蜇伤等也可诱

7、发支架内血栓形成。Greif等报道1例55岁男性被胡蜂蜇伤后出现胸痛，1h后的心电图提示下壁AMI，随即冠状动脉造影证实右冠状动脉内已置入2年的1枚Cypher支架内血栓形成。二、发病机制既往对过敏相关的ACS发病机制的认识局限于低血压或休克引起的冠状动脉灌注急剧减少。现有的证据显示过敏相关的ACS的发病机制涉及以肥大细胞为主的多种炎症细胞激活后引致的一系列级联酶促反应，释放出各种炎症介质，产生多种生物学效应，包括各种炎症细胞和炎症介质相互作用，炎症活跃触发冠状动脉粥样斑块破裂、血栓形成和（或）冠状动脉痉挛。过敏原进入人体

8、后和特异性IgE抗体结合，通过高亲和性IgEFc受体（FcsRI）介导激活肥大细胞，使肥大细胞脱颗粒，释放大量炎症介质，包括类胰蛋白酶、胃促胰酶、组胺、血小板活化因子、细胞因子以及前列腺素D2、白三烯等花生四烯酸代谢产物。血小板FeεRI、FcεRⅡ受体也参与相关的酶促反应。组胺通过H1受体介导收缩冠状