绝经后激素治疗方案选择

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1、摘要：绝经后激素治疗(HT)方案选择时应充分考虑每个患者自身的特点，如年龄、绝经年限、主诉、治疗目的、有无心血管疾病的高危因素等，尊重个体的需要和愿望，在患者充分理解HT的利弊后，结合药物的特点，个体化用药，做到方案个体化、剂量个体化、用药途经个体化、治疗期限个体化，力争达到效果最好、副反应最少。关键词：绝经；激素治疗中图分类号：R7l文献标志码：C绝经是女性一生中必经的阶段，伴随绝经可能会发生一些令人烦恼的症状及远期并发症，对妇女的生活质量和健康造成不利的影响。在处理绝经相关症状时，绝经后激素治疗(hormonethempy，HT)毋庸置疑

2、是最有效的方法。目前的普遍看法：HT是一项治疗措施，必须有适应证和排除禁忌证后方能应用。关于适应证和禁忌证，本期中有专文详细论述，在此不再赘述。当已经明确患者存在有需要HT的情况(有适应证)，并且没有不能应用的情况(排除禁忌证)后，就应该根据她的特点选择一个恰当的治疗方案，即个体化地用药。绝经后激素治疗药物很多，不同的用药模式，加上不同剂量和用药途径，可以组合出多种用药方案。面对如此繁多的选择，作为医生我们该如何选择呢?简单来说，应针对每个患者自身的特点，尊重其个体的需要和愿望，在患者充分理解HT的利弊后，个体化用药，做到方案个体化、剂量个体

3、化、用药途经个体化，力争达到效果最好、副反应最少、接受性最佳、价格最适宜。本文将首先简要介绍HT时的常用药物，然后再说明如何选择具体方案。1目前国内HT常用药物介绍1．1雌激素绝经期综合征的各种病理状态，包括精神症状、潮热、多汗、泌尿生殖道萎缩以及骨量丢失，都与性激素改变有关，雌激素降低是重要原因。因此，应用性激素治疗绝经期综合征是合理的。雌激素的选用是绝经后HT的核心。国内目前用于HT的常用雌激素药物，口服的有：戊酸雌二醇(补佳乐，每片lmg)、结合雌激素(俯荚力，每片0.3mg和0.625mg)、尼尔雌醇(国产，维尼安，每片1mg、2mg

4、和5mg)；经皮的有：半水合雌二醇皮贴(松奇贴，每日释放17p雌二醇50μg，每周更换1次)、雌二醇凝胶(每只经皮涂抹1.25g，含17β一雌二醇0.75mg)；经阴道的有：结合雌激素软膏(进口：倍美力软膏；国产：葆丽软膏；每克含结合雌激素0．625mg)、雌—醇乳膏(欧维婷，每克含雌三醇lmg)、普罗雌烯乳膏或胶囊(更宝芬乳膏或胶囊，每克或每粒含普罗雌烯10mg)、氯喹那多一普罗雌烯阴道片(可宝净片，每粒含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg)。普罗雌烯是一种非常特殊的雌激素，不被阴道黏膜吸收，具有严格局部作用的特点。全身应用雌激素可有多种

5、用药途径，包括口服和经皮用药。两种用药途径对潮热出汗、骨质疏松防治的疗效是一致的。根据法国的E3N研究结果，雌激素的不同用药途径不影响乳腺癌风险。经皮吸收雌激素避免了肝脏首过效应，生物利用度高，患者的总摄药量减少，对肝胆功能影响小，对代谢影响小。观察性研究显示，与口服途径比，经皮雌激素治疗可降低深静脉血栓的危险。因此，有肝胆功能障碍和有血栓形成高危因素的不适用口服雌激素的患者中经皮吸收雌激素更有优势。但经皮吸收雌激素可能存在过敏的问题。按成分区分．天然的有：戊酸雌二醇、17β雌二醇、结合雌激素、雌三醇，其他属于合成药物。推荐应用天然雌激素。1

6、．2孕激素天然的为微粒化黄体酮(琪宁，l00mg/粒；益马欣，50mg/粒)，合成的有：醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮，每片2mg)、醋酸甲地孕酮(妇宁片，每片lmg)、地屈孕酮(达芙通，每片10mg)。另有醋酸环丙孕酮和屈螺酮，但这两种药物没有单方制剂。地屈孕酮为逆转孕酮，只与孕激素受体结合，无雄激素活性或抗雄激素活性，被视为“中性孕激素”。屈螺酮为一种新型孕激素，系螺内酯的衍生物，除孕激素活性外，还具有抗雄激素和抗盐皮质激素的作用，从而使孕激素的副反应降至最低。不同孕激素虽然具有共同的环戊烷多氢菲结构，但在不同的位置添加或改变了一些基团，结构发

7、生了变化，在不同组织中转化、代谢及对血管影响不同，其作用差异很大。目前倾向于将不同的孕激素分别对待，不要笼统地讨论孕激素的“类效应”。不同雌孕激素联合方案因孕激素类型不同，乳腺癌风险差异很大。微粒化黄体酮或地屈孕酮与雌二醇联合应用，不增加乳腺癌风险，而其他各种孕激素与雌激素联合应用则会增加乳腺癌风险(0R1．69，95％CI1．50～1．91)。考虑到乳腺癌风险，联合HT的孕激素选择至关重要，选择天然孕酮或地屈孕酮更有利。1．3复方制剂目前国内有4种复方制剂，连续联合制剂有倍美罗(每盒28片，每片含结合雌激素0.3mg和醋酸甲羟孕酮1.5mg

8、)和安今益(每盒28片，每片含戊酸雌二醇1mg和屈螺酮2mg)；周期序贯制剂有克龄蒙(由11片戊酸雌二醇2mg和10片戊酸雌二醇2mg加醋酸环丙孕酮lmg组成)和芬