医疗机构定点申报表

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1、NO：　　　　武汉市城镇基本医疗保险医疗机构定点申报表申报单位（章）武汉科技学院社区卫生服务站　　　　　　　　申报时间：　2009.7.6　　　　　　　　武汉市劳动和社会保障局制－9－填　表　说　明一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。二、申报单位需同时附以下材料：1、医疗机构基本情况简介；2、执业许可证正副本原件和复印件；3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册；5、符合医疗机构评审标准的证明材料；6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件；8、大型医疗仪器设备清单；9、

2、诊疗服务质量及费用统计；10、转诊转院统计；11、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文；12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件；13、单位管理规章制度；14、地址位置图；15、其他。三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。四、医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。－9－基本情况单位名称　武汉科技学院社区卫生服务站单位地址　武汉市洪山区关山街纺织路1号法人（代表）　张建钢联系电话　87524699联系人　段海瑛联系电话　62320863职工总人数　47是否签定劳动合同是□否□总面积　1500m²业务用房使

3、用面积　1000m²资格情况执业许可证登记号　PDY62513H42011111B2001机构类别　非营利性执业许可范围　临床编制床位　牙椅实际床位　医疗机构评审等级　评审批文　参保情况社会保险登记证号　参保时间　已参加险种医保□养老□失业□工伤□生育□各险种参保人数　是否具备与医保结算系统网络连通的条件　是　申请内容门诊□住院□－9－医务人员构成情况　　　总人数高级职称中级职称初级职称医师21　　67　8　护士（师）15　0　3　10　药剂人员5　0　2　2　医技人员　30　2　1　其他人员3　0　0　3　合计47　6　14　24　科室设置门诊科室预防保健科、全科医疗科、口腔科、耳鼻咽喉科、

4、医学检验科、医学影像科、中医科住院科室科室床位数科室床位数科室床位数－9－大型医疗仪器设备序号设备名称产地价格（万元）启用时间收费标准年受检（治疗）人次　1　透视机北京　17.22002.6　10元　8000　2　全自动血球分析仪日本　13.22004.3　15元　2350　3　超声诊断仪韩国　　71999.9　20元　720　4　半自动生化仪深圳　　5.82006.9　30元　1200　5　心电图机北京　　4.482004.3　20元　800　6　牙科综合治疗椅苏州　　4.22001.4　　　2700　7　酶标仪深圳　　2.852007.2　　　780　8　离心机北京　　1.982004.1

5、1　　　　9　尿液分析仪长春　　1.82004.11　10元　1020　10　台式灭菌器山东　　1.42003.9　　　　11　裂隙灯苏州　　1.42007.3　　　　12　电动洗胃机上海　　1.32007.4　　　　13　生物显微镜日本　　0.9282004.11　　　　14　电热恒温培养箱上海　　0.682004.11　　　　15　洁牙机美国　　0.621993.3　80元　150　16　光固化机加拿大　　0.451992.11　15元　540　　　　　　　　　　　　　　说明：1、按医疗设备价值由高至低填报；2、原则上一级医疗机构填写3000元以上，二级医疗机构填写1万元以上，三级医院机构

6、填写3万元以上医疗设备。　2008年门诊、住院诊疗服务量及费用统计单位：人、元－9－月份门诊住院人次均次医疗费人次均次天数均次医疗费13873　46.8　　　　21209　35元　　　　35082　33元　　　　44243　36.8元　　　54640　32.7元　　　64121　50元　　　　71020　98.3元　　　　8暑假　　　　　95323　36.7元　　　　104536　37.4元　　　　113797　44.2元　　　　125775　43.8元　　　　－9－2008　　　年转院（转诊）统计疾病名称转院(转诊)人次转院(转诊)原因转入医院名称　妇科疑难病　496　条件受限　对口医院　皮

7、肤疑难病　294　缺乏专科药　对口医院　内科疑难病、外科手术　810　条件受限　对口医院　急诊外伤　133　条件受限　对口医院　精神疾病　68　条件受限　对口医院　口腔X线　160　条件受限　对口医院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－9－医院制剂清单制剂名称剂型规格价格主要成份临床使用范围批文文号