小儿麻醉的风险和挑战

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1、小儿麻醉的风险和挑战首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科张建敏与儿童麻醉有关的并发症早产儿上呼吸道感染哮喘阻塞型呼吸睡眠暂停小儿困难气道早产儿：术后呼吸暂停定义：怀孕<37周麻醉可显著增加术后呼吸暂停危险性危险性增加因素:贫血阿片类药物早产儿疝修补术全麻的术后呼吸暂停呼吸暂停的定义是呼吸暂停大于15秒不伴心动过缓或呼吸暂停小于15秒伴心动过缓窒息和妊娠时间及受孕时间的关系紧密并呈负相关可以发生在家中或贫血时(血色素＜10g/dl)妊娠时间32周、受孕时间56周不伴贫血的儿童发生窒息的可能性小于1%，妊娠时间35周、受孕时间54周的儿童发生窒息的可能性也小于1%。CoteCJ

2、,Anesthesiology1995;82:809-21上呼吸道感染(URI)是取消手术最常见的原因急性URI患儿的危险性:憋气、轻度SpO2下降支气管痉挛喉痉挛上呼吸道感染(URI)并发症的危险因素:气管内插管早产气道的外科操作哮喘鼻充血小婴儿上呼吸道状态与麻醉风险上感患儿发生喉痉挛、支气管痉挛、低氧饱和状态和插管后喉炎的几率增加家长反映患儿有感冒、打鼾、被动吸烟、鼻充血或咳痰时，麻醉风险较高感染控制后4-6周以上手术，可降低麻醉风险,使用丙泊酚、喉罩、面罩降低麻醉风险OuedraogoN,Anesthesiology1998;88:317-26哮喘是小儿最常见的并发

3、症之一间隙性、可逆性气道阻力增加支气管痉挛气道阻塞哮喘:触发因子病毒性呼吸道感染过敏源(尘灰,鸡冠花)空气污染(被动的吸烟)温度变化(冷空气)胃食管返流运动焦虑哮喘患儿的术前评估有下列情况的哮喘患儿不应实施麻醉和择期手术在急性病毒感染期(4-6周后再考虑)有活跃性喘鸣患儿(难以控制的喘鸣)哮喘患儿的术前评估轻度或无症状哮喘患儿，术前1-2h间隙用肾上腺素雾化剂吸入中度哮喘患儿应在术前1周开始吸入激素重度哮喘患儿应在术前3天开始口服激素重度哮喘患儿术前3～5天应口服激素强的松：1mg/kg/day(最大量每天不超过60mg)地塞米松：0.5mg/kg(最大量每天不超过16

4、mg)甲基强的松龙：1mg/kg哮喘患儿的麻醉七氟醚吸入诱导麻醉，深度足够静脉诱导氯胺酮：2mg/kg，手术室用药（OR）异丙酚：3mg/kg插管前1-3分钟静脉注射利多卡因：1-1.5mg/kg拟在深麻醉下拔管高危阻塞性睡眠呼吸暂停OSAS年龄<3岁颅面异常者多睡眠图显示RDI>10SaO2<80%发育停滞张力减退病态肥胖心包填塞阻塞性睡眠呼吸暂停CO2反应性降低镇静/催眠、阿片类药、吸入麻醉药低SaO2(<85%)者应减少阿片类药物使用有高危因素者，应采用最熟悉的麻醉方法小儿困难气道目测判断插管困难者，如颈部疤痕挛缩、颌面部外伤、连体儿不易目测、依靠病史判断插管困难者

5、，如喉软骨软化、喉乳头状瘤未发现的插管困难者，如声门下狭窄并发颅颌面畸形综合征者连体儿体位受限造成通气、插管困难。气管插管时可将一患儿抱起位于俯卧位，对仰卧位患儿实施插管，然后交换，对另一名患儿插管喉乳头状瘤患儿声门，可见气道被瘤体阻塞，严重狭窄。Crouzen综合征，1岁，双鼻腔狭窄，双侧鼻粘膜水肿明显，左侧后鼻孔骨性狭窄，患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。该患儿面罩尚可，通气经鼻气管插管会有一定难度。患儿，１天，3.2kg，面横裂小儿全麻中易出现的问题（一）全身麻醉并发症—以呼吸系统为主喉梗阻、喉痉挛、支气管痉挛喉痉挛的特点声门或喉入口运动肌肉发生强烈不自主的收缩,声门部

6、分或完全关闭可因局部刺激、中枢神经和喉返神经病变等引起，局部刺激多见喉痉挛的危险因素年幼哮喘气道手术药物：氯胺酮地氟醚医生经验喉痉挛的特性发生率17/1,000为9岁以下儿童28/1,000为婴幼儿96/1,000为有呼吸道感染结果心脏骤停0.5%呼吸道梗阻后肺水肿4%心动过缓6%误吸3%DarrylHampson-EvansPediatricAnesthesia.2008,18:281-288术中支气管痉挛从你的麻醉机开始!!!:确保呼吸回路和气管导管中无扭结（“并非所有喘鸣都是哮喘”）吸入100%O2、加深麻醉（七氟醚）静脉注射氯胺酮：0.5-2mg/kg(加深麻醉)

7、吸入2受体激动药静脉注射肾上腺素小儿全麻中易出现的问题（二）全麻中出现心率减慢具有重要意义，可由低氧血症、迷走神经刺激、低血容量、心肌抑制或心脏传导阻滞所致氟烷及异氟烷等有较强的负性肌力和负性传导作用,容易引起婴儿及新生儿广泛心脏抑制和心排血量急剧下降低血容量(通常由出血所致)和高血钾症(继发于大量输血)是最常见原因小儿全麻中易出现的问题（三）婴儿的新陈代谢率高，易发生缺氧-婴儿的体表面积/体重比值较成人大-体温调节中枢不发达-麻醉期间体表血管扩张，易失热麻醉期间体温降低，不但使麻醉过深，而且可因血管过度收缩而发生无氧代谢和