北沼卫生院健康体检表

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1、北沼卫生院健康体检表姓名：性别：年龄：体检日期：年月日档案编号□□□—□□□□内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手足麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶习呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他____________________□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温：℃脉率：次/分钟呼吸频率：次/分钟血压：左侧：/mmHg右侧：/mmHg身高：cm体重：kg腰围：cm臀围：cm老年人健康自我评估：1满意2基本满意3说不清

2、楚4不太满意5不满意□老年人生活自理评估：1可自理2轻度依赖3中度依赖4不能自理□生活方式体育锻炼锻炼频率：1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□锻炼时间：分钟/天锻炼坚持时间年锻炼方式：饮食习惯1荤素均匀2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□吸烟情况吸烟状况：1从不吸烟2以戒烟3吸烟□日吸烟量：支/日开始吸烟年龄：岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率：1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量：平均克/天是否戒酒：1是2否□开始饮酒年龄：岁近一年是否醉酒：1是2否□饮酒类型：1白酒2啤酒3红酒4黄酒□脏器功能口腔口唇：1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列：1正常

3、2缺齿3龋齿4义齿□咽部：1无充血2充血3淋巴滤泡增生□视力左眼：___________右眼___________听力1听见2听不清或无法听见□查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着□巩膜1正常2黄染3充血□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他___________□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常______________□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他______________□心脏心率：次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有______________□腹部压痛：1无2有______________□包块：1无

4、2有______________□肝大：1无2有______________□脾大：1无2有______________□移动性浊音：1无2有______________□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉波动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□档案顺序号：（）辅助检查空腹血糖：血糖：mmol/L血常规：红细胞/L白细胞/L血红蛋白g/L血小板/L心电图：1正常2异常________________□异常情况：血脂四项胆固醇mol/L低密度脂蛋白mol/L高密度脂蛋白mol/L甘油三酯mol/L体检结果1健康

5、□2异常❶______________________❷____________________❸____________________❹____________________用药及健康指导用药情况：健康指导：化验单黏贴处化验单黏贴处档案顺序号（）