食品流通变更（备案）许可申请书

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1、食品流通变更（备案）许可申请书名   称：                    许可证号：                    申请人签字（盖章）                    申请日期：                       敬   告1、申请人在签署文件和填写本申请书前，请阅读过《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《食品流通许可证管理办法》，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。3、提交的申请文件、证件应当

2、是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，请使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，请申请人认真阅读申请书的内容。 邵阳市食品药品监督管理局 指 定（委 托）书兹指定（委托）　　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理局办理　　　　　　　　　　　　　　　　 （名称）的食品流通许可变更（备案）申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同

3、意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　指定或者委托的期限：自 　年 　月　日至　年　月日指定代表或委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　指定代表或委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　　　 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章：　　年　月　日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人

4、是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。食品流通变更（备案）许可审核意见表变更（备案）项目：审查意见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。建议准予变更（备案）许可。受理审查人员签字：　　　　　年　 月　 日核准意见部门主管审核意见：负责人：年　 月　 日分管领导审核意见：分管领导：年　 月　 日备　注   核发《食品流通许可证

5、》及归档情况许可证号 许可证副本数 领许可证人签字 发许可证人签字 日期 电话 日期 归档日期 归档人 归档情况 备   注 负责人变更申请提交材料目录序号材料明细1《食品流通变更（备案）许可申请书》（加盖公章）2指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明3负责人的身份证明4食品流通安全承诺书5《食品流通许可证》正、副本6食品药品监督管理局规定的其他材料填报说明：本申请书内所称负责人包括①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人；⑤农民专业合作社的法定代表人。原负责人

6、申请变更负责人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责人情况登记表姓　名 性 别 民　 族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职 务 任免单位 联系电话固定电话移动电话（身份证件复印件粘贴处）负责人签字：　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：　 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本

7、表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年　 月　 日经营场所变更申请提交材料目录序号材料明细1《食品流通变更（备案）许可申请书》（加盖公章）2指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明3与食品经营相适应的经营场所的使用证明4与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件（平面布局示意图和食品经营操作流程图）5《食品流通许可证》正、副本6食品流通安全承诺书7省工商行政管理局规定的其他材料填报说明：1.经营场所应填写市（县）、区、乡（镇）村、街道名门牌号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。2、

8、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，或提交房地产管理部门的证明