2018年冠脉支架研究进展

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1、2018年冠脉支架研究进展内容提要：冠状动脉支架植入术具有创伤小、操作简单、并发症少等优点，已成为治疗心血管狭窄引起的冠心病的一种主要方法。本文主要阐述了从金属裸支架向药物洗脱支架再到可降解支架的发展历程，并对冠脉支架发展进行了展望。关键词：冠脉支架，金属裸支架，药物洗脱支架，生物可降解支架冠状动脉粥样硬化心脏（冠心病）是威胁人类健康的重要杀手之一，目前治疗冠心病的手段主要有三种：药物保守治疗、冠脉搭桥手术和经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）。其中是介入治疗的一种重要手段，在医学影像设备的引导下，利用穿刺和导管技术将冠状动脉支

2、架送至冠状动脉病变部位进行治疗，创伤小，见效快，因此成为目前临床上用来治疗冠心病的有效方法。冠状动脉支架是一种由生物医用材料制成的网状支撑装置，在闭合状态下经导管送至冠状动脉病变部位，利用气囊扩张或自膨胀等方法展开，达到撑开狭窄的血管，恢复病变部位血流的目的。理想的冠状动脉支架需要具备以下基本性能：①足够的径向支撑力，能够有效支撑动脉血管壁，防止动脉血管壁的回弹，且支撑强度在支架圆周上均匀分布；②良好的轴向柔顺性，能够通过复杂弯曲血管，并具有良好的流体动力学相容性；③影像学可视性，能够在X射线下可见，利于造影时的准确追踪；④较大的扩张比，使支架压握到足够小的尺寸并能够在靶病变部位扩张到预

3、设尺寸，减少输送过程中对血管壁的损伤；⑤良好的生物相容性，不产生炎症和致敏反应，并且具有良好的抗凝血性，防止急性血栓形成和阻止内膜组织增生。世界上第一例冠状动脉支架植入术于1987年被成功实施，拉开了冠状动脉支架时代的大幕，自此，冠脉支架先后经历了金属裸支架（Bare-metalStent，BMS）、药物洗脱支架（DrugElutingStent，DES）以及可降解/可吸收冠脉支架（Biodegradable/BioabsorbableStent，BDS）三个里程碑式的发展。1.金属裸支架冠脉支架的研发是为了提供力学支撑解决单纯球囊扩张引起的闭塞和再狭窄，因此一些力学性能优异的生物医用金

4、属成为支架材料的首选，例如316L不锈钢、镍钛合金、钴铬合金等等。316L不锈钢是医学中普遍应用的一种生物医用金属材料，其表面能够形成致密的氧化层，从而具有很好的抗腐蚀性，且其具有杨氏模量较大、屈服强度不大、材料柔顺性好等优点满足作为支架材料的基本要求。之后，其他合金材料被逐渐开发应用，使得冠脉支架以更细的小梁提供更强的径向支撑力、更好的X射线可视性以及更优的支架顺应性。镍钛合金具有形状记忆效应，同时拥有良好的超弹性和生物相容性，也被广泛应用于冠脉支架。而钴铬合金作为支架材料，有更大的强度，更容易达到血管远端。BMS的临床试验结果显示，BMS能够有效降低单纯球囊扩张的再狭窄率，对低危患者

5、具有良好的安全性。然而，BMS植入后早期可引起炎症反应，导致细胞黏附和增生、支架内血栓形成、形成伪内膜等。支架长期存留还可能造成血管慢性损伤、血管中层萎缩、动脉瘤形成以及反应性内膜增生，最终导致晚期血管再狭窄，总的再狭窄率仍然保持在15%~20%。通过结合药物治疗使用阿司匹林和血小板聚集抑制剂几乎消除了早期支架内血栓形成的风险，为解决支架内晚期再狭窄问题，新一代冠脉支架采用载药手段，将抑制组织增生的药物涂覆到金属裸支架表面，进一步降低再狭窄率。2.药物洗脱支架2001年欧洲心脏学会上公布了有关RAVEL新型载药支架的研究结果，开启了DES的新纪元。传统的DES是在金属裸支架的基础上涂覆了

6、一层载有抗凝血和/或抗组织细胞增殖的药物的高分子涂层，在血流的冲刷和溶解作用下，使药物不断的从支架表面释放，在以达到对抗支架内再狭窄的目的，并且促进PCI在处理复杂病变时的应用和效果，目前药物洗脱支架已经成为临床应用的主要使用对象。第一代DES以Johnson公司的Cypher支架和BostonScientific的Taxus支架为代表，采用不锈钢支架为平台，具有较好的X射线可视性，但支架壁较厚使通过性受到限制。涂层材料为不可降解的高分子聚合物，在体内成惰性、非水解，其药物释放机制主要是扩散控制释放，药物释放速度由涂层厚度、药物扩散系数和支架表面积决定。其中Cypher支架的三层涂层从里

7、到外分别为聚对二甲苯粘结层，转载有雷帕霉素的聚乙烯/醋酸乙烯酯混合载药层，以及聚乙烯-醋酸乙烯酯/醋酸乙烯酯控释涂层，Taxus支架表面是单一的载有紫杉醇的三嵌段共聚物载药涂层[1,2]。第二代DES以美国AbbottVascular公司的XienceV支架为和美国Medtronic公司的Endeavor支架为代表，采用了钴铬合金支架平台，相比第一代DES的不锈钢支架平台，支架壁减薄，在保持较好的可视性的同时支架顺应性提高，同时研发