中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

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1、中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读主要内容背景DVT的流行病学骨科大手术DVT的预防TKR、THR、HFS预防DVT的具体方法中国骨科大手术VTE预防指南的发展之路2005年《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》2007年10月《预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南(草案)》从指南(草案)到正式指南…2008年9月指南(草案)修订启动会2009年1月全国6场区域专家讨论会2009年3月指南定稿会2009年6月《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发表深静脉血栓形成—肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venou

2、sthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段、不同部位的表现一个需要整体理解的概念骨科大手术后VTE发生率较高术式DVT(%)PE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7HFS46-6023-303-110.3-7.5参考文

3、献:静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间<45’＜40岁无危险因素中度危险手术时间<45’40~60岁无危险因素手术时间>45’40~60岁有危险因素手术时间>45’＜40岁无危险因素高度危险手术时间<

4、45’＞60岁有危险因素手术时间＞45’40~60岁有危险因素极高危险骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁有多项危险因素预防骨科大手术DVT形成的措施基本预防物理预防药物预防基本预防措施手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动，尽早下床术中和术后补液，多饮水，避免脱水改善生活方式、戒烟戒酒、控制血糖血脂物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPCD）足底静脉泵（VFP）物理预防方法充血性心力衰竭肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺

5、栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形禁忌证物理预防方法与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用注意事项药物预防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班药物预防注意事项注意药物使用说明、注意事项和副作用肝肾功能损害者LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内避免用抗凝药物区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药停药及拔管时间药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性

6、脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证骨科大手术DVT具体预防方案人工全髋关节置换术（THR）人工全膝关节置换术（TKR）髋部周围骨折手术基本预防+物理预防+药物预防THR及TKR后的药物预防LMWH术前12hr内不再使用术后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常规剂量或术后4~6hr给予常规剂量一半次日恢复

7、常规剂量华法林术前或术后当晚开始应用监测INR(2.0~2.5)<3.0磺达肝癸钠2.5mg皮下注射术后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始利伐沙班10mg口服1次/日术后6~10h开始（硬膜外管拔除后6~10开始）Xa因子抑制剂THR及TKR后的药物预防注意事项不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE高出血风险患者建议物理预防风险下降后采用药物联合预防髋部周围骨折术后的药物预防伤后12小时内手术者术后12~24hr（硬膜外腔导管拔除后2~4hr）皮下常

8、规剂量LMWH或术后4~6hr给予常规剂量一半次日常规剂量磺达肝癸钠2.5mg术后6~24hr皮下注射术前或术后当晚用华法林者需监测INR(2.0~2.5)调整药物剂量髋部周围骨折术后的药物预防延迟手术者入院即开始综合预防术前12小时停用LMWH术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长）若术前已用药物抗凝尽量避免硬膜外麻醉术后用法同12小时内手术者利伐沙班暂无适应证髋部周围骨折术后的药物预防高