肺感染抗生素治疗（2）

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1、氨基糖苷类氨基糖苷类大环内酯类（Macrolides）大环内酯类是一类具有14～16碳内酯环共用化学结构的抗菌药物，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白的合成。主要作用于需氧G+球菌（包括金葡菌）、G-球菌（如卡他莫拉菌、脑膜炎球菌）、某些厌氧菌（脆弱类杆菌和梭杆菌属除外），以及军团菌、支原体、衣原体等。与氨基糖苷类、喹诺酮类等相似，有抗生素后续作用（PAE）。大环内酯类大环内酯类新型(第二代)大环内酯类，如罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素等抗阳性球菌的作用与红霉素相似或稍差，但对对流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体、淋球菌等比红霉素的作用增强。组织穿透性增强，血药

2、浓度与组织浓度（特别是吞噬细胞）明显提高（如阿奇霉素可超过血清浓度的10～100倍），延长了消除半衰期与组织内半衰期，口服不易被胃酸破坏，生物利用度提高，不良反应也明显减少。一般认为，大环内酯类为抑菌剂，但目前认为新型大环内酯类对某些细菌也具有杀菌作用。大环内酯类过去认为本类属速效抑菌剂，不应与属速效(繁殖期）杀菌剂的－内酰胺类合用，以免相互拮抗而减低疗效。目前认为如－内酰胺类应用剂量较大，或本类药物剂量较高而具有杀菌作用时，或在用药顺序上－内酰胺类先于大环内酯类，则不会发生拮抗作用，而且也无证据表明两者合用可产生拮抗作用（仅临床上曾报道青霉素与金霉素联合治疗肺炎链

3、球菌脑膜炎病死率71.4%高于单一大剂量青霉素组30.2%，但可比性不详），相反新近报道联合应用者疗效提高。喹诺酮类(Quinolones)喹诺酮类为全合成抗菌药物,由于该类药物中均具有喹诺酮的基本结构,故由此而命名。该类药物主要通过拮抗细菌的DNA旋转酶，从而阻断细菌DNA的复制而产生快速杀菌作用。自1962年合成第一个喹诺酮类药物萘啶酸以来，现已有许多新品种用于临床，目前临床应用的主要为含氟的第三代喹诺酮类。喹诺酮类此类药物抗菌谱广，尤其对G-杆菌（包括绿脓杆菌和嗜军团菌）有较好的抗菌活性，对G+球菌（包括产酶金葡菌）、支原体、衣原体、结核杆菌也有效。这类药物中，以环

4、丙沙星作用较强，新合成的司氟沙星对G-杆菌的作用类似与环丙沙星，但对G+球菌及支原体等作用更强，对结核杆菌的作用也明显增强（约为环丙沙星的3倍，氧氟沙星的10倍）。血清半衰期长，并有抗生素后续作用（PAE）。喹诺酮类喹诺酮类的不良反应主要为消化道症状和神经系统不良反应（如失眠、抽搐等，因抑制中枢神经介质-氨基丁酸与受体结合）以及光敏反应（司氟沙星较常见）等，癫痫等患者应慎用。因在幼年动物实验中大剂量曾导致软骨损害，故不宜用于孕妇、16岁以下儿童。部分药品可引起较重的不良反应，如溶血性尿毒综合征（替马沙星，Temafloxacin）、Q-T间期延长（格帕沙星，Grepaf

5、loxacin）、急性肝坏死（曲伐沙星，Trovafloxacin）等，已被淘汰。喹诺酮类喹诺酮类其它抗菌药物其它抗菌药物肺部感染病原学的确定痰病原体培养：存在问题：(1)约10%~30%的患者无痰；(2)口咽部寄居大量正常菌群，尤其是住院患者口咽部G-菌明显增加，痰易被污染而影响结果；(3)约15%~30%患者在痰检前已用过抗生素，肺炎球菌和流感嗜血杆菌等很难检出；(4)军团菌、肺炎支原体、衣原体和病毒等用传统培养方法不能发现；(5)一些有创性检查不可能普遍采用。痰病原体培养结果与实际感染病原符合率不高。尽管如此，痰病原学检查在临床上仍最为常用。肺部感染病原学的确定痰直

6、接涂片：对肺部感染的初期评价有用，每低倍视野中中性粒细胞数超过25个并且鳞状细胞数少于10个为痰液合格的标准。下呼吸道标本侵入性诊断技术：（1）经支气管镜吸引（TBA）、经气管针吸(TTA）、保护性标本刷（PSB）、插入性套管（PTC）、经胸壁肺活检（TLA）及支气管肺泡灌洗术(BAL)。血液与胸水检查：常规检查及培养。血清学试验：回顾性诊断。经验性治疗由于肺部感染的临床与X线缺乏特异性，故对肺部感染来说，临床医生应努力争取作病原学检查，并根据药敏试验结果选择最敏感的药物抗感染治疗。但是，由于肺部感染的病原学检查需要一定时间，而且即使采用广泛的诊断技术，仍约有50%病人的

7、病原体无法确定，因此肺部感染的初始治疗通常是经验性的。经验性治疗抗生素的选择应当根据：是社区获得性（CAP）还是医院获得性（NP）感染；是否存在基础疾病，如COPD、糖尿病；疾病的严重程度等；本地区肺部感染病原体流行病学特点；G染色涂片情况。CAP的抗菌治疗社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,占肺部感染的90%以上。肺炎球菌仍是目前最常见病原体，其次为流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原