高血压急症-理论、降压紧急度及药物

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1、高血压急症2011-6-13定义以往的文献和教科书中曾出现过的有关高血压急症的术语有：高血压急症、高血压危象、重症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压。不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同，有些甚至比较混乱。1997年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第六次报告（JNC6）和最近公布的第七次报告（JNC7）对高血压急症和亚急症(hytertensiveemergenciesandhytertensiveurgencies)的定义简单明了。定义高血压急症（hypertensiveem

2、ergency）指血压明显升高（通常舒张压达120～130mmHg以上），同时合并伴靶器官功能损害（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痫、中风、急性肾衰、主动脉夹层等），需要住院和进行静脉药物治疗。高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平，高血压急症也可见于并不太显著的血压升高，如原来血压正常的妊娠期妇女、某些急性肾小球肾炎患者等。高血压亚急症(hytertensiveurgencies)是指仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能损害通常不需要住院，但应立即联合使用抗高血压药物治疗病因中枢神经系统异常：如

3、脑出血、脑梗、蛛网膜下腔出血等心血管异常：如急性冠脉综合征、急性主动脉夹层分离、急性心衰等肾脏异常：如急性肾小球肾炎、急性肾功能不全等儿茶酚胺产生过多：如嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质肿瘤等其他：如妊娠高血压、先兆性子痫、药物影响等诱因停药或调整用药不当？应激？情绪剧烈波动？重要脏器供血不足？其它：内分泌异常等诊断高血压伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭。多数患者有原发性或继发性高血压病史。收缩压>220mmHg和/或舒张压>140mmHg时,无论有无症状均应诊断为高血压急症。血压升

4、高的速度较血压绝对值更重要,如短期内平均压升高>30%有重要临床意义。治疗原则一般治疗：卧床休息，避免过多搬动，室内保持安静，光线暗淡。迅速而适当的降低血压,去除诱因.减轻受累器官的损害,恢复生理功能.持续巩固降压疗效,对继发性高血压进行病因治疗。高血压急症降压的一般原则持续监测血压，经静脉应用适当的药物；初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压不超过25%；稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过度降压；如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平；

5、降压紧急度“降压紧急度”是指高血压急症所伴随的临床靶器官损害情况不同，血压的“安全水平”以及需要将血压降至“安全水平”的紧急程度也不同紧急度15-30min----主动脉夹层在保证脏器足够灌注的前提下,迅速降压，使血压维持在尽可能低的水平,同时控制心率。首选静脉给药的阻滞剂如艾司洛尔，同时给予硝普钠。其目标血压比其他急症低许多。高血压伴主动脉夹层首期降压目标值将血压降至理想水平：在30分钟内使收缩压低于120mmHg.积极准备手术或介入治疗。降压紧急度<1小时急性冠脉综合征急性心力衰竭及肺水肿儿茶酚胺危象1.急

6、性冠状动脉综合征降压目标：尽快将血压降至正常药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平等开通病变血管也是非常重要的。2.急性心力衰竭肺水肿降压目标：降至正常甚至更低药物选择：硝普钠、硝酸甘油、依那普利拉、非诺多泮等。3.儿茶酚胺危象嗜铬细胞瘤合并高血压撤除可乐定后反弹性血压升高，摄入拟交感类药物等降压目标：降至正常。药物选择：酚妥拉明、尼卡地平、维拉帕米、拉贝洛尔、非诺多泮等。若选用硝普钠，一定要在补充血容量基础上应用，防止发生低血压应避免单独运用β受体阻滞剂，原因是阻断β受体诱发的血管扩张以后，

7、α受体缩血管活性会占优势，会导致进一步的血压升高。降压紧急度<12h围手术期高血压处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等），去除诱因后血压仍高者，要降压处理。降压目标是使血压降至正常药物选择：艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（尼卡地平、维拉帕米）等。降压紧急度6～24h子痫降压目标：降至正常或接近正常。当孕妇SBP＞170～180mmHg或DBP＞105～110mmHg时，静脉用降压药物，在分娩前保证DBP

8、＞90mmHg，DBP＜90mmHg会增加胎儿死亡风险硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是较好的选择，在监护条件下可选用拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响，一般不作为一线药，仅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗时才考虑使用。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。紧急度24～48h急性肾功能衰竭降压目标：降至正常药物首选非诺多泮，