中国医疗卫生体制改革与(新)

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1、1中国医疗卫生体制改革与基层卫生服务宋连清2报告结构一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾二、改革讨论中的若干热点问题三、对医疗卫生体制改革的前景展望四、关于社区卫生服务3一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（一）很多城乡居民无有效保障医疗保障制度是医药卫生体制的核心。我国目前的基本现实是，大多数城乡居民无保障或无有效保障，仍必须主要靠个人及家庭力量抗拒疾病风险保障形式覆盖人口所占比例保障水平城镇职工基本医疗保险1.57亿约1/3（占城镇户籍人口）相对较高，但对部分人群只保大病（住院）新型农村合作医疗超过8亿基本实现全覆盖基本只保大病（住院），实际报销比例30％左

2、右城镇居民医保年内在50%的城市实施报销比例稍稍高于新农合医疗救助总体上还是象征性制度4当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾大多数人缺乏基本保障带来的问题和后果很突出－－影响多数公众基本社会权利，医疗卫生事业公平性低下，影响和谐社会建设－－不利于疾病预防和早期干预，导致疾病负担上升－－很多小病得不到及时治疗而拖成大病，导致因病致贫等社会问题5当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（二）卫生投入绩效低下－－改革开放以来，我国卫生总费用增长速度大大超过GDP增长速度和居民收入增长速度，也超过了大多数国家的卫生总费用增长速度。但国民健康结果改善程度却明显低于可比的大多数国家，一些

3、卫生问题还有加剧之势，投入绩效过于低下。国际机构80年代初对中国的评价和世界卫生组织2000年对有关成员国卫生投入绩效的评价非常能够说明问题－－卫生投入绩效低下不仅影响国民健康结果，也影响公平性，还有其他诸多负面后果6当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾出现问题的根源：政府责任的全面弱化（缺失）－－在保障体制建设方面，公共筹资和分配职能弱化政府投入在卫生总费用中的比重只有17%左右，不仅低于所有发达市场经济国家，也低于很多发展中国家。最后的结果：能够享受医疗保障的人口数量低，对大部分人来讲，医疗卫生服务需求演变为纯粹的私人消费品7当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾－－在

4、服务体系建设方面布局和结构调整责任弱化；投入责任弱化；激励机制选择扭曲；监管责任弱化；医疗卫生服务体系事实上走向全面追求经济目标，公益性质全面淡化，进而导致可及性降低、干预目标和干预手段选择出现严重偏差，致使费用大幅度攀升，卫生投入绩效却全面降低－－其他领域的责任弱化问题也很突出：药品问题8二、改革讨论中的若干热点问题－－认真总结经验、教训，全面推进医疗卫生体制改革势在必行。核心是要全面强化政府责任，包括规划、投入、监管等。对此，可以说已经形成了全面共识。－－但在很多方面特别是具体政策选择方面，仍有不少分歧。一些问题值得深入研究和讨论9改革讨论中的若干热点问题第一，一

5、般医疗问题能否完全视为私人消费品？有观点认为，公共卫生是政府责任，但一般医疗问题不是严格意义上的公共品，应主要靠个人和家庭承担责任。我们的观点：不能！政府应承担保障责任－－普通疾病和传染性疾病的边界很难划分－－即使个体性疾病，如果完全由个人承担责任，很可能带来负面的社会后果；相反，如政府承担相关责任，则可以实现社会效益最大化10改革讨论中的若干热点问题第二，医疗保障的重点是大病还是常见病与多发病？不少人主张，医疗保障特别是政府主导的医疗保障应保大病，因大病费用高，个人和家庭难以承担。常见病、多发病花费少，可以由个人和家庭承担。我们的观点：基于中国国情，政府主导的医疗保

6、障重点只能是常见病和多发病中国的经济现实决定了保大病的思路行不通！11改革讨论中的若干热点问题第三，基本医疗保障是针对特定人群还是采取普惠方式？针对部分低收入居民看不起病的问题，有人主张政府应建立专门针对贫困者的保障制度。中高收入群体因有支付能力，可以自己承担责任我们的观点：普惠方式更好－－医疗风险的不确定性比较大，需对所有人提供保障－－针对特定人群不容易组织－－专门针对贫困群体实施保障，还难以避免贫困陷阱问题，导致群体间矛盾12改革讨论中的若干热点问题第四，医疗保障的筹资模式应当选择保险方式，还是财政预算投入方式？医疗保障制度特别是基本保障制度究竟应采取保险方式筹资

7、还是税收筹资（财政预算投入）是目前有很大争议的问题从理论和实践上看，两种方式各有利弊：－－在公平性、费用控制和反应性方面各有利弊－－保险筹资对就业结构的要求高，管理难度大我们的观点：基于中国国情，在基本保障方面，应选择财政预算投入；非基本保障可通过保险实施13改革讨论中的若干热点问题第五，在基本保障层面是认可差别还是追求统一？目前，在如何处理城乡之间、地区之间基本保障水平差异问题上，有人主张应继续坚持城乡有别、因地制宜的原则我们的观点：必须追求城乡之间、地区之间保障水平的基本一致，特别是在基本政府责任（基本公共品提供）方面－－基本保障是基本公共服务，