中 国 公 民 因 私 出 国(境)申 请 表

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1、申请编号条形码中国公民因私出国（境）申请表以下内容由申请人填写（请用正楷字及兰黑色或黑色墨水水笔书写）：身份证号码姓名性别拼音姓拼音名民族出生日期年月日出生地婚姻状况政治面貌文化程度联系电话户口所在地址所属派出所家庭现住址邮政编码本人身份□国家工作人员□国有大中型企业中层以上管理人员□其他人员□国有控股、参股企业中的国有股权代表□金融、保险系统人员单位全称行政职务单位地址联系电话前往国家或地区属第（）次申请因私出国（境）出境事由□定居□旅游□访友□探亲□商务□劳务□自费留学□单位公派留学□国家公派留

2、学□继承财产□应聘工作□结婚□其他事由申请证件种类类别□首次申领护照□护照延期□护照补发□护照换发护照加注内容：（）护照换发原因：（）原护照号码     签发地        有效期至年月日家庭主要成员称谓姓名年龄工作单位、职务家庭住址本人简历取证方式□邮政速递□到公安机关领取邮寄地址收件姓名邮政编码联系电话贴照片处近期正面免冠半身淡蓝色背景彩色照片照片大小：48×33mm头部宽度：21-24mm头部长度：28-33mm申请人声明:1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办因私出国护照必须出具意

3、见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将被追究法律责任。申请人签名：___年___月___日不满十四周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明：本人是申请人的□父亲□母亲□监护人,依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的公民身份证号码是：监护人签名：____年____月____日以下由申请人所在单位组织人事部门填写属于登记备案的国家工作人员申办因私护照必须按干部管理权限出具单位意见并加盖主管

4、部门公章。（必要时，公安出入境管理机关可向出具意见的单位进一步核实情况）1、本单位全称：______________________;2、申请人______________（填写姓名）系本单位的_____________（填写职务或身份）3、申请人所填各项内容□是/□否属实；4、本单位□批准/□不批准该人申请。负责人签名：_____________公章联系电话：_____________  年月日以下栏目由公安机关出入境管理部门填写受理单位意见已面见申请人，并已核对申请人的相关证件原件，材料齐备，同

5、意受理申请。受理民警签名：___________________受理日期：_______年______月_______日补录人员签名：_______________补录日期：_______年______月______日审批单位意见经审核申请人的有关资料，（□同意/□不同意）发证。审批人签名：____________________受理日期：______年_____月_____日审批备注：备注公安部出入境管理局监制此表不收费