请正反面打印在同一张a4纸上

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1、请正反面打印在同一张A4纸上附件3样表购买北京市行政区域内经济适用住房、限价商品住房及支付上述两种住房首付款提取住房公积金申请表住房公积金表102申请人信息栏，由申请人填写姓名张三证件类型身份证证件号110101000000000000婚姻状况√已婚□单身手机号13900000000配偶姓名李四配偶证件类型身份证配偶证件号110101000000000000所在单位名称北京XX公司联名卡开户银行XX银行联名卡卡号按实际情况勾选6222601000000000000申请人或申请人配偶在北京市住房和城乡建设委员会网上签约系统中备案的购房合同编号和密码所购住房类别:□经济适用住房□限价商品住房

2、（也称两限房）□经济适用住房支付首付款□限价商品住房（也称两限房）支付首付款住房出售人或开发商名称北京XX房地产开发股份有限公司网签合同编号Y20160000000申请人及配偶名下房屋所有权证或不动产权证号X京房权证东字第000000号网签查询密码1234567890所购住房建筑面积100㎡项目名称（仅限支付首付款填写）XX花园购房单价（仅限支付首付款填写）20000元／㎡所购住房坐落若配偶也办理提取则双方公积金、补贴提取限额不得超过购房金额请按购房合同或房屋所有权证或不动产权证或选房确认单上的地址填写：北京市东城区XX小区20号楼1单元3层301室购房金额850万元提取限额若提取住房公

3、积金支付首付款此项无需填写住房公积金150万元；住房补贴150万元首付款金额300万元个人住房信息核查授权、承诺书本人（或配偶）因申请提取住房公积金，现授权北京住房公积金管理中心（以下简称管理中心）通过北京市住房和城乡建设委员会、北京市规划和国土资源管理委员会、北京市经济和信息化委员会等部门核查本人（或配偶）提交的提取材料及相关信息；授权北京市住房贷款个人信用信息服务中心通过中国人民银行金融信用信息基础数据库查询本人的个人信用信息，并将查询结果告知管理中心；同意管理中心对此次提交的提取材料及相关信息进行现场核实。查询及核实期限自申请提取之日起至提取款项到账之日止。本人郑重承诺：本人如实填

4、写的上述各项信息及提交材料真实有效。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：1.终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额；2.将违规行为通报所在单位并对外公布；3.将违规信息记入住房公积金个人不良信息库和国家有关征信系统；4.自违规行为发现之日起三年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请；使用黑色签字笔签字需要通过信息核实的，若申请人不是房屋所有权人，还需由配偶一同签字授权并提交身份证复印件和结婚证5.涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。□我已认真阅读上述内容，同意授权并遵守上述承诺。申请人签字：张三申请人（配偶方）签字：李四2017年XX月XX日单位信息栏，由单位经办人填写使用

5、黑色签字笔签字单位登记号：000000职工编号：00000单位经办人或申请人签字：王五2017年XX月XX日以下内容由审核人员填写房屋交易权属信息查询结果编号：销售不动产统一发票或契税完税凭证编号：密码：住房保障资格申请及备案状态查询结果：□有□无项目名称查询结果：□有□无审核意见，由审核人员填写初审意见对申请人提交的材料初审无误的在□内打“√”，否则打“×”：□申请人身份证明原件及复印件□选房确认单原件□其他(请注明)经审核，符合提取条件的，在□内打“√”，否则打“×”：□符合提取条件□不符合提取条件（请注明原因）：初审人员名章：初审时间：年月日复审意见对申请人提交的材料复审无误的在□

6、内打“√”，否则打“×”：□申请人身份证明原件及复印件□选房确认单原件□其他(请注明)经审核，符合提取条件的，在□内打“√”，否则打“×”：□符合提取条件□不符合提取条件（请注明原因）：复审人员名章：复审时间：年月日录入人员名章：录入时间：年月日*填写此表要求字迹清晰、工整、不得涂改。