河北诺贝尔奖专家工作站设立申请表

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1、河北省诺贝尔奖专家工作站设立申请表归口部门：申报单位：联系人：联系电话：申请日期：河北省外国专家局二Ο一八年一月制––11––填表说明一、设站单位填写此表前请先认真阅读《河北省外国院士工作站管理办法（试行）》。二、“归口部门”是指申报单位所在属地归口管理部门，比如“XX市外国专家局”。三、设站单位和联合单位需如实填写申报表，若无特殊说明，本表中的数据填写上年度统计数据。四、表中单位人员情况“研发人员”含柔性引进的人才；表中上年度研发经费投入、支出，“其它”栏内容应具体化。五、申请表规格为A4纸，申请表与其他有关附件一并装订，胶装成册，

2、通过归口管理部门向省外国专家局报送一式两份。六、各项填写内容应实事求是，完整准确。––11––一、设站单位情况1、单位基本信息单位名称单位地址法人代表单位性质注册资本所属行业成立时间联系人邮箱联系电话邮编是否联合组建诺贝尔奖专家工作站2、单位生产经营状况（企业单位填报）项目单位金额上年度销售额万元其中：新产品销售额万元上年度总出口额万美元实现利税万元其中：净利润万元3、单位人员状况职工总数（人）研发人员高级职称（人）中级职称（人）其他（人）合计（人）––11––4、上年度研发经费投入、支出情况项目数额（万元）经费来源税前从销售额中提取

3、政府拨款横向合作上年度结转其他合计经费支出仪器设备购置试验测试费用购买知识产权委托研究开发其他合计近三年研发投入占销售收入的比例：5、近3年承担省级以上科研项目情况––11––6、近3年获得省级以上科研奖励情况7、省级以上创新平台建设情况8、诺贝尔奖专家工作站基本情况办公场所面积（㎡）专门管理服务人（人）工作站年运行经费（万元）工作站年研发经费（万元）––11––二、联合单位情况（单独申报的单位无需填写）1、单位基本信息单位名称单位地址法人代表单位性质注册资本所属行业成立时间联系人邮箱联系电话邮编是否联合组建诺贝尔奖专家工作站2、单位

4、生产经营状况（事业单位不填）项目单位金额上年度销售额万元其中：新产品销售额万元上年度总出口额万美元实现利税万元其中：净利润万元3、单位人员状况职工总数（人）研发人员高级职称（人）中级职称（人）其他（人）合计（人）––11––4、近3年承担省级以上科研项目情况5、近3年获得省级以上科研奖励情况6、省级以上创新平台建设情况三、诺贝尔奖专家及其科研团队人员情况姓名职务/职称从事专业具体负责工作––11––四、诺贝尔奖工作站建设计划（建设目的与意义、合作内容、合作形式、资金筹措、预期目标及市场前景等）––11––五、设站单位承诺本单位承诺本表

5、中所填信息准确真实，若有失实或造假行为，本单位愿承担一切责任。设站单位（公章）法人代表（签章）年月日六、联合单位承诺（单独申报的单位无需填写）本单位承诺本表中所填信息准确真实，若有失实或造假行为，本单位愿承担一切责任。联合申报单位（公章）法人代表（签章）年月日––11––七、推荐单位意见所在市（区）外国专家局、省直主管部门审核、推荐意见（盖章）年月日八、专家评审意见年月日––11––九、其他（与诺贝尔奖专家合作协议，出台的政策措施，合作取得的奖励证书、成果登记证书、知识产权证书、科技平台认证等相关证明材料及相关活动材料）––11––