脑炎、脑膜炎和脑脓肿

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1、脑炎、脑膜炎和脑脓肿首都医科大学附属北京朝阳医院陈天风⒈概述脑炎、脑膜炎是一组中枢神经系统炎症性疾病，至今没有统一的分类，按感染的部位可分为：1.脑炎，脑脊髓炎;2.脑膜炎，脑脊髓膜炎。脑膜炎是指一种软脑膜、蛛网膜的炎症，而脑炎则是炎症累及了脑实质，但临床上两者常合并存在，故又称之为脑膜脑炎。能引起脑炎、脑膜炎的病因很多，感染性的及非感染性的：感染性的多为各种生物性病原体；非感染性如肿瘤，血管炎，自身免疫性，中毒和药物等。⒉病因与分类目前主要根据病因分类的较多：1病毒性7衣原体性2细菌性8支原体性3真菌性9放线菌性4螺旋体性10朊蛋白性5寄生虫性6立克次体⒊临床表现⒊⒈发热：为

2、常见的症状之一，有时为首发症状；发热的程度和持续时间长短不一，与感染源有关。⒊⒉头痛：为最常见的症状之一，有时可在发热之前，多为剧烈，与颅内压增高相关。⒊⒊恶心呕吐：也为常见的症状，往往与病情、体温、颅内压有一定关系。⒊⒋意识与精神障碍：轻者烦躁、嗜睡、精神恍惚；重者昏睡、昏迷、抽搐，与病情轻重及是否累及脑实质有关。脑水肿、高热、缺氧可进一步加重昏迷及癫痫发作。⒊⒌脑膜刺激症：可出现不同程度的颈强、Kernig氏征、Brudzinski氏征，细菌性较病毒性明显。⒊⒍神经系统损害体征：浅反射（腹壁或提睾反射）减弱或消失，深反射（腱反射）活跃或亢进，可出现病理反射，可有或无局灶性神经系体征（瘫痪

3、、偏盲及颅神经受损）。⒋实验室及其它检查：⒋⒈周围血象：白细胞的反应因病源学的不同而异。一般细菌性的增高明显，尤其是化脓性细菌感染可达2×1010—3×1010/L，且中性白细胞可达90%。结核、真菌及大多数病毒感染时可不增高，但也有例外如乙型脑炎及森林脑炎白细胞可达1×1010—2×1010/L，中性可占80%以上。⒋⒉CSF检查：CSF常规、生化和病原学检查有助于细菌性或病毒性病变的鉴别。但化脓性病变在早期或经过不规则治疗后与结核性或真菌性、病毒性往往不易区分。⒌病原学检查：⒌⒈细菌学检查：革兰染色可查出革兰阳性与革兰阴性细菌；抗酸染色查结核菌；墨汁染色查新型隐球菌。流脑CSF涂片可查出

4、脑膜炎球菌或肺炎球菌。⒌⒉PCR检查：结核杆菌及病毒均可开展PCR检查，阳性率较高，但要注意假阳性。血清弓形虫也可进行DNA检查。⒌⒊原虫检查：CSF涂片可查出阿米巴滋养体；血涂片可查出疟原虫。⒌⒋螺旋体检查：CSF中可培养出钩端螺旋体。⒍免疫学检查：此方法主要用于各种病毒特异性抗体或特异性抗原的检测，有助于与结核性、真菌性鉴别。⒎EEG：对脑炎的诊断有重要价值。但非特异，不过有例外HSE、SSPE、CJD。⒏影像：对于诊断（如结核性脑膜炎、单疱脑炎）及鉴别诊断有重要意义（如肿瘤、静脉窦血栓等）。一.病毒性脑炎（Viralencephalitis）⒈概论病毒性脑炎是指病毒（100多种）直

5、接侵入中枢神经系统或病毒感染诱发机体免疫功能异常引起变态反应的结果。⒈⒈分类病毒性脑炎分类繁多按发病形式、病程特点分为急性、亚急性、慢性；按病理特点又可分为出血性、坏死性、脱髓鞘性。造成急性病毒性脑炎主要是疱疹病毒，虫媒病毒及肠道病毒。疱疹病毒中以单疱病毒最为常见。虫媒病毒约50-60种可感染人体发病，如乙型脑炎、森林脑炎、马脑炎等。肠道病毒引起的有柯萨奇病毒脑炎，脊髓灰质炎病毒脑炎，埃可病毒脑炎（ECHO）。原发性人类免疫缺陷病毒（HIV）感染表现为亚急性脑炎，偶有呈急性脑炎者。⒉发病机制、病理病毒性脑炎的发病机理迄今尚未确定，一般认为，病毒侵入机体后，在局部淋巴结增殖并入血，或沿周围神经

6、通路进入CNS，病毒寄生于宿主细胞内进行繁殖，作为一种抗原，引起抗原抗体反应，在脑部引起这种免疫反应是脑炎的本质。基本的病理改变为脑实质充血，水肿和轻度出血以及弥漫性或局灶性神经细胞变性坏死，淋巴细胞和浆细胞浸润，胶质细胞增生与静脉周围的炎症。⒊临床表现不同的病毒性脑炎临床表现各异，可出现急性感染的症状,发热、肌痛、头痛等；脑实质受损症状如精神症状、抽搐、失语、偏瘫等等。可有中枢神经以外的原发病的症状如麻疹、带状疱疹、单纯疱疹、腮腺炎等。⒋诊断与鉴别诊断：主要依靠临床上有感染性脑炎的特征：发热、头痛、意识变化、精神障碍、癫痫和局灶体征以及CSF细胞学、生化、免疫学等。脑电图、影像学、流行病学

7、史不可忽略。动物接种及脑组织的活检可提供确诊。⒌本病无特异疗法主要为对症治疗。降颅压，皮质醇激素，抗病毒药阿昔洛韦或更昔洛韦、阿糖胞苷等。㈠流行性乙型脑炎（EpidemictypeBencephalitis）⒈概述：急性流行性脑炎是由乙型脑炎病毒经库蚊叮咬后传播的一种急性传染病，主要侵犯中枢神经系统的皮质、脑干、纹状体、小脑及脊髓。在我国北方，集中7、8、9三个月发病，特别在8月，南方地区可提早到6月。儿童