多功能器官功能衰竭概述 急性肾功能衰竭

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1、《外科学》Copyright©西安交通大学医学院第一附属医院肾移植科项和立多器官功能障碍综合征（MODS）一、定义多器官功能障碍综合征（MODS）：急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。例如：严重的烧伤或创伤→ARDS、ARF、应激性溃疡二、病因发病基础ü创伤、烧伤或大手术等组织损伤严重或失血、失液过多ü各部位感染性病变造成严重脓毒症：梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎、腹外其他部位的化脓性病变引起脓毒血症ü各种原因的休克、心跳呼吸骤停复苏术后ü其他：出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻等ü输血、输液、用药或呼吸机等的失误

2、或失宜，也是MODS的诱因在原有疾病的基础上遭受上述急性损害后更易发生MODS：ü慢性器官病变（冠心病、肝硬化、肾病）；ü免疫功能低下（糖尿病、免疫抑制治疗）、营养不良等发病机制三、临床表现和诊断n一期速发型：指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如：ARDS+ARF、DIC+ARDS+ARF。此型发生主要由于原发急症较为严重；n二期迟发型：是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。此型发生主要由于继发感染持续存在毒素或抗原MODS的诊断指标诊断MODS还应做

3、到以下几点n熟悉MODS的高危因素，一旦发现前述的发病基础，应提高警觉。n运用症状诊断学知识，结合具体病情做出鉴别诊断。n诊断器官系统功能衰竭的病变，越早越好。如病变尚不典型或缺乏所需检查仪器，一时难以确诊，则可行试验性治疗，有助于诊断。n发现某一系统器官有明显的功能障碍，即应根据其对其他系统器官的影响，病理连锁反应的可能性，检查有关的病理生理改变。四、预防MODS的病死率随着功能衰竭的器官数增多而增高，3个器官衰竭者病死率可达80%，4个器官衰竭者病死率几乎为100%。因而，对MODS的预防重于治疗。其基本要点为：n处理各种急症时均应有整

4、体观点，尽可能达到全面的诊断和治疗。治疗要根据具体病情的轻重缓急采取措施，首先抢救病人的生命，还应避免顾此失彼而诱发MODS。n重视病人的循环和呼吸，尽可能纠正低血容量、组织低灌注和缺氧。n防治感染是预防MODS极为重要的措施。因为，一部分MODS直接起源于感染；另一部分MODS发生于创伤、烧伤等病例，也常与合并感染有关。n尽可能改善全身情况，如体液、电介质和酸碱度的平衡、营养状况、心理活动等，因为与器官系统功能相关。n及早治疗任何一个首先发生的器官衰竭，阻断病理连锁反应，以免出现MODS。急性肾功衰竭概述急性肾衰竭(acuterenalf

5、ailure，ARF)是指由各种原因引起的急性（数小时至数日）肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。l少尿型ARF:尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量不足100ml称为无尿(anuria)。当24小时尿量低于500m1时，即使最大渗透量(压)达1000mmol/L，仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。l非少尿型

6、ARF：24小时尿量大于800mL/d，但血肌酐，尿素氮升高病因与分类l肾前性：有效循环血量减少，肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害。病因：大出血，休克，脱水，肝肾综合征，严重的心脏疾病l肾后性：双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻、盆腔肿瘤压迫双侧输尿管、手术误扎输尿管，尿流突然受阻，所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常l肾性：各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占3／4。肾缺血和中毒是其主要病变Ø肾缺血：大出血，感染性休克，血清过敏性反

7、应Ø肾中毒：A）药物：氨基糖甙类抗生素B）重金属：汞，铅，砷，铋C）生物毒素：蛇毒，毒蕈，鱼胆D）有机溶剂：四氯化碳，苯E）其他：X线造影剂，同位素，阿昔洛韦，两性霉素BØ肾缺血+肾中毒：大面积烧伤、挤压综合征、感染性休克、肝肾综合征发病率：l60%外科、创伤l40%内科l1-2%产妇发病机制少尿期----肾血管收缩缺血,肾小管上皮细胞变性坏死Ø肾血流动力学改变肾血流量减少，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。肾灌注压力不足是ARF的起始因素Ø肾小管功能障碍肾小管上皮损伤（变性坏死），肾小管堵塞和肾小管内液返漏，是ARF持续存在的主

8、要因素。导致肾小管上皮细胞损伤的机制：①细胞能量代谢障碍和细胞内Ca2+；②肾内炎性介质细胞因子、粘附因子、化学趋化因子；③氧自由基Ø肾小管机械性堵塞来源：西安交通大学医学院医学