急性心力衰竭诊断和治疗指南-初稿

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1、急性心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管分会中华心血管病杂志编辑部）目录一、定义和流行病学（五）急性重症心肌炎所致的急性心衰二、急性心衰的病因和诱因八、急性心衰合并症的处理三、急性心衰的病理机制（一）肾功能衰竭四、急性心衰的临床分类（二）肺部疾病五、急性心衰的诊断（三）心源性休克六、急性心衰的治疗（四）心律失常（一）临床评估和治疗目标九、急性心衰的非药物治疗（二）处理流程（一）主动脉内球囊反搏（IABP）（三）一般治疗（二）机械通气（四）急性心衰的药物治疗（三）血液净化治疗七、基础疾病的处理（四）心室机械辅助装置（一）冠心病所致的急性心衰（五）外科手术（

2、二）高血压所致的急性心衰十、急性顽固性左心衰竭的处理（三）心瓣膜病所致的急性心衰十一、急性右心衰竭的处理（四）非心脏手术围术期发生的急性心衰十二、急性心衰稳定后的后续处理前言急性心力衰竭（简称急性心衰）指的是心力衰竭（简称心衰）的症状和体征急骤发生的一种临床综合征。可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰，发病前可以有或从无基础心脏病史。对于慢性心衰基础上加重的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。－41－急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。近十余年，尽管对于心衰的基础和临床研究已取得长足进步，但急性心衰的临

3、床工作仍存在明显的问题，一是药物治疗进展缓慢，有价值的新的药物寥寥无几；非药物治疗虽有较快发展，由于其对象往往是重症和晚期患者，并不能使病死率和预后显著改善；二是临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；三是我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地仍自行其是，缺少规范，使得病死率高居不下，成为我国心脏病治疗，尤其心血管病急症治疗的一个薄弱环节。鉴于上述理由，中华医学会心血管分会决定编撰我国的“急性心衰诊断和治疗指南”，

4、以冀我国在这一心脏病急重症的临床处理现状可有根本的改观。中华医学会心血管分会心力衰竭专业组接受这一任务，即组建了工作和撰写专家组，并确定了这一指南编写的基本原则：①要充分吸取这一领域进展的新技术、新方法和新理念，借鉴国外主要心血管病学术组织近几年制定和颁布的各种指南[1-5]，即具有先进性；②要根据我国的国情和临床处理的传统习惯，以及已证实行之有效的方法与经验，包括我国近几年编写的心衰及相关疾病的指南与专家共识[6,7]，即符合国情和有中国特色；③要让基层单位和临床一线的医师能够接受和乐意使用，即强调实用性和可行性。本共识按照国际通用的方式，标示了药物和各种

5、治疗方法应用的推荐类别和证据水平分级。推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱa类，尚不充分的为Ⅱb类；Ⅲ类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级；证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级；证据来自小型研究或专家共识为C级。一、流行病学美国过去十年中因急性心衰而急诊就医者为1千万。急性心衰患者中约15%～20%为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰，晚近随慢性心衰患者数量逐渐增

6、加，慢性心功能失代偿和急性心衰发作业已成为心衰患者住院的主因。每年心衰的总发病率为千分之2.3～2.7。急性心衰预后很差。因急性心衰住院患者的住院病死率为3%，60天死亡率9.6%，3年和5年死亡率分别高达30%和60%。急性心肌梗死所致的急性心衰－41－则死亡率更高，12个月的死亡率达30%。急性肺水肿患者的院内死亡率为12%，一年死亡率达30%。我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所做的回顾性分析表明因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%～17.9%，其中男性占56.7%（男性多于女性），平均年龄为63～67岁，60岁以上者

7、超过60%；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8天。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6%。入院时心功能都以Ⅲ级居多（42.5%～43.7%）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。二、急性心衰的病因和诱因急性心衰的常见病因见表1。老年人中冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是发生急性心衰的主要病因，而在年轻人中多由扩张型心肌病、心肌炎、风湿性心瓣膜病、先天性心脏病或心律失常等所致。诱发急性心衰的常见因素见表2。

8、三、病理生理机制（一）急性心肌损伤和坏死缺血性心脏病