个案查房.三季度(三病区)

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1、个案查房查房介绍查房时间：2012年9月19查房地点：三病区组织部门：护理部查房性质：个案、回顾性参加人员：全院各科护士长，三病区全体护士主查房者：三病区护士长张斯本次查房的病例选择03床，郭翠兰，女，66岁脑干及双侧小脑多发性亚急性脑梗塞、二型糖尿病本次查房目的高血压、脑梗死，糖尿病已成为好发病，多发病，除产科、儿科外，其他科室的治疗护理的病人中均有可能合并以上两种疾病，对此类疾病的查房利于补充脑梗死、糖尿病疾病的相关知识共同学习和分享三病区对该患者的护理经验提醒大家很多病人并非单纯一种疾病，在提出护理问题

2、采取护理措施时要思维更宽泛一些，考虑更全一些本次查房目的使参加查房的护士长在掌握此类疾病的护理问题、护理措施的同时指导、考核科内护理人员、特别是低年资护士工作思维的训练该患者属慢性病，治疗效果不明显，达不到患者家属期望的效果，面对这个问题大家在做健康教育时，该如何应对？本次查房目的下面请三病区的护士长对该患者的病情、护理问题、护理措施向大家作汇报：病例汇报03床，郭翠兰，女，66岁住院号201213018，因“言语不清双下肢麻木力弱两天”于2012年08月30日15：45入院，平车推入病房，入院时神清，精神差

3、，测T37.3℃,P101次／分,R20次／分,BP161/81mmHg。既往有糖尿病病史10余年，双眼视网膜脱落5年余。平素使用胰岛素，二甲双胍治疗，未正规饮食控制及监测血糖,查体未见明显异常。神经系统检查反应迟钝，双侧瞳孔对光反射消失，双上肢肌力正常，双下肢肌力IV级。辅助检查:头颅CT：右侧额叶双基底节区脑梗死血常规：正常X线：右膝关节骨质增生病例汇报病程中患者精神欠佳，双下肢无力加重，纳差，进流质出现呛咳。09月03日复查头颅CT示：脑干梗死，医嘱继续给予抗凝药物治疗，心电监护，记录24h尿量，交代

4、病情09月04日头颅磁共振示脑干及双侧小脑多发性亚急性脑梗塞，副鼻窦炎症，9：30患者呈嗜睡状态测血糖2.1mmol/L，高糖40ml静推后复测血糖3.7mmol/L，同时使用静脉营养，15:00插胃管，鼻饲流质饮食补充营养，再次交待病情病例汇报9月5日停心电监护9月8日停病重09月11日05：40诉腹胀，小便不能自解，予保留导尿09月12日01：40呕吐一次，为咖啡色为内容物，约30ML.快速血糖示12.4mol/L，医嘱暂禁食，病重，予心电监测，予胃复安10mg静推，生理盐水20ML+奥美拉唑40mg静推

5、，生理盐水100ML+奥美拉唑40mg静滴，后观症状好转，再次交待病情。于9月13日复查头颅CT脑干梗塞面积较前明显。住院期间患者血糖波动在6.4-21.8mmol／L病例汇报根据以上病情及患者住院期间的整个病程提出出如下护理问题，并采取相应的护理措施，供大家共同讨论，并予补充：P1有误吸的危险与吞咽神经受损、鼻饲有关护理目标：住院期间不发生误吸的发生采取有效的的防止误吸1.取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。2.试喂食时，指导病人缓慢进食；不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕检查口腔有无残留食物，使口内

6、残留食物吞食干净。3.将食物和药物压碎，以利吞咽。P1有误吸的危险与吞咽神经受损、鼻饲有关4.鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。5.指导家属给予酸梅粉放在患者舌根后部促进吞咽神经功能的恢复。6.床边备吸引装置，必要时立即给予清理呼吸道。护理评价：住院期间无误吸发生。P2头痛与脑梗塞致颅内压升高有关护理目标：病人头痛在1-2天内得到有效控制护理措施：1.卧床休息，保持病室安静，避免诱发颅内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等2.予持续吸氧1周，以增加脑组织的含氧量3.抑制脑水肿：遵医嘱应

7、用20%甘露醇125ML静脉滴注每8小时一次，持续4天，每12小时一次，持续两天4.控制血压：维持在比患者病前血压或患者年龄应有的血压稍高水平5.增加脑血流量，改善脑血液循环：遵医嘱予血塞通、丹红等静脉滴注P2头痛与脑梗塞致颅内压升高有关6.抗凝剂的应用，抗血小板聚集的药物如拜阿司匹林0.1g口服，低分子肝素钠2500u皮下注射Q12h7.脑细胞保护剂：如脑复康、纳洛酮等8.解释疼痛的原因及治疗措施，以解除病人的恐惧焦虑心理护理评价：患者于9月7日头痛减轻P3营养失调:与低于机体需要量，食欲减退，进食困难，

8、摄入量不足有关护理目标：住院期间患者体重不减轻护理措施：1.计算出病人标准体重[男性标准体重（kg）=身高（cm）-100，女性标准体重（kg）=身高（cm）-105]。本病人标准体重是552kg.根据病人标准体重计算出每天进食热量达1650千卡﹝每日每千克体重供给30千卡热量﹞。主食226g，脂肪45g，蛋白质82g。保持营养均衡碳水化合物占50-60％，脂肪占20-30％，蛋白质占15-20％P