2017广州慈善人物影响力榜申报表

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1、“2017广州慈善人物影响力榜”申报表参评人基本信息姓名性别出生年月照片（小一寸）民族文化程度政治面貌工作单位固定电话移动电话电子邮箱参评方式□推荐□自荐推荐单位信息（自荐者不需填写此栏）推荐单位名称推荐单位地址联系人联系电话联系邮箱捐赠和个人志愿服务信息个人投身慈善活动年限年累积捐赠万元其中：累积捐赠现金及有价证券万元；捐赠物资折价万元；2016年9月54日至2017年9月4日目前累积捐赠万元其中：累积捐赠现金及有价证券万元；捐赠物资折价万元；2016年9月54日至2017年9月4日目前累计志愿服务时间小时;历年累积志愿服务时间小时

2、参评人主要慈善贡献及事迹（文字简练、重点突出，1500字左右）所获荣誉（按照时间由近及远的顺序填写）相关新闻报道链接（不超过10条）承诺（自荐人）本人自愿参加“2017广州慈善榜”活动，保证所提供材料真实、准确。自荐人（签名）：日期：（推荐机构）本机构承诺对所推荐材料的真实性负责。推荐机构单位（盖章）：日期：证明材料清单1．必须提供：个人正面照片1张及参加慈善活动照片5-10张，照片材料请提供JPEG格式；大小不低于2M尺寸：；像素不低于XX；捐赠票据及曾获得各种慈善奖、志愿服务证书等证明材料（扫描件）。2．可选提供：媒体报道材料、慈

3、善奖以外的荣誉证明、相关音像资料（光盘或视频文件）等。3．以上材料在线上传压缩包，按照“姓名”+申报“广州慈善人物影响力榜”命名打包发至gzcishanbangcs@vip.163.com；纸质申报表及相关证明材料（一式两份）邮寄至广州市慈善会（地址：广州市西湖路99号1016室，邮编：510030）；联系人：余钰莹、张洪升，电话：83192016、；吴玉平，联系电话：83192016、83371918。。评委会意见盖章：年月日备注