一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者卜书红

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1、一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者的药学监护内容患者基本情况病程记录讨论与分析小结4123内容1患者基本情况患者基本情况1心肝肾功能下降无尿、血压下降急诊给予治疗后体温继续上升T40.6°C神志模糊寒战T38.7°C主诉：突发右侧肢体偏瘫伴发热1天。患者男，73岁。患者基本情况患者基本情况快速心房颤动。Textinhere实验室检查血常规：WBC18.2×109/L，N%94.5%，CRP>160mg/l，PCT>100ng/ml。心梗三合一升高，proBNP>35000pg/ml乳酸3.2mmol/L。心彩超二尖瓣置换术后，左房

2、扩大，三尖瓣轻度返流。Textinhere胸部CT二尖瓣置换术后。肺淤血伴感染。心电图患者基本情况脓毒症MODS脑梗二尖瓣置换术后4123入院诊断患者基本情况高血压病史10年。10年前曾因胸闷、气促，行二尖瓣置换术。数年前曾有脑梗史。青霉素（+）既往史过敏史内容1患者基本情况病程记录2病程记录—D1T39°C血常规：WBC20×109/L，N%95%，CRP>160mg/l，PCT176.74ng/ml。肝肾功能：Cr343umol/L，ALT162u/L。13h尿量345ml。乳酸5.8mmol/L。治疗万古霉素1gq12hi

3、vgtt亚胺培南西司他丁1gq12h保护脏器：参附、鑫贝科等抗炎：乌司他丁醒脑：醒脑静、纳美芬利尿：托拉塞米、安体舒通抗凝：速碧林CRRT治疗CVVHDF模式病程记录—D2体温36.7°C。血常规：WBC17.31×109/L，N%86.8%，CRP49mg/l，PCT63.23ng/ml。谷浓度17.38µg/ml峰浓度41.04µg/ml行CRRT期间万古霉素血药浓度1gq12h病程记录—D3（入院时）血培养回报：金黄色葡萄球菌（MSSA）*2侧。抗感染治疗停用亚胺培南西司他丁增加临床诊断感染性心内膜炎病程记录—D6神清，体

4、温37.8°C感染指标有所好转血常规：WBC7.91×109/L，N%78.9%，CRP57mg/l，PCT12.27ng/ml。肾功能：Cr264.7umol/L，24h尿量31ml。proBNP11329pg/ml。万古霉素减量0.5gq12hivgtt未行CRRT患者Cr264.7umol/L=》CrCL28.57ml/min根据《热病》：CrCL10-50ml/min万古霉素1gq24-96h谷浓度9.47µg/ml峰浓度23.04µg/ml病程记录—D8、9神清。体温38°C。24h尿量96ml。肾功能：Cr579.1

5、umol/L。万古霉素加量0.5gq8hivgtt行CRRT模式：CVVHDF根据《Therenaldrughandbook》CVVHDF模式下万古霉素的剂量：0.45-0.75gq12h谷浓度8.94µg/ml峰浓度22.77µg/ml病程记录—10神清。体温38.4°C。24h尿量97ml,Cr472.71umol/l。建议万古霉素剂量0.5gq8hivgtt预估可得理论值：谷浓度17.37µg/ml峰浓度29.3µg/ml未行CRRT根据群体药动学公式，以目标谷浓度15ug/ml计算，给药方案有792mgq12h或432m

6、gq8h病程记录—D11-16体温平，24h尿量2715ml。Cr741.7umol/l血培养：(-)D13：测血药浓度谷浓度16.13µg/ml峰浓度28.48µg/ml未行CRRT时万古霉素血药浓度0.5gq8h病程记录—D24-30D24：患者体温平，24h尿量3100ml,Cr614.3umol/l血培养：(-)药学监护：头孢唑林也有肾毒性。密切关注肾功能情况。D30：患者转出ICU入普通病房。抗感染治疗停用万古霉素降阶梯为头孢唑林内容1患者基本情况讨论与分析3讨论与分析万古霉素的选用的必要性与安全性CVVHDF模式对万

7、古霉素清除的影响与剂量调整万古霉素谷浓度与疗效的关系1.为何选用万古霉素？患者入院时脓毒症休克，在感染灶不明、病原菌不明的情况下经验性给予亚胺培南/西司他丁联合万古霉素进行广覆盖的抗感染治疗。[热病]替考拉宁利奈唑胺万古霉素起效慢，不适合严重感染。同样有肾毒性且无法监测浓度。对金黄色葡萄球菌只有抑菌作用，且需控制补液量。首选方案，且临床高度怀疑感染性心内膜炎肾衰竭时能否使用万古霉素？大量组织损伤急性肾衰竭感染、败血症判断肾衰竭的原因肾灌注不足毒素、药物等？慢性肾衰竭急性肾功能衰竭在各种脓毒症患者中的发生率一般脓毒症19%严

8、重脓毒症51%23%血培养阳性的脓毒症休克[何强，脓毒症的急性肾损伤，中华肾脏病杂志，2006，22（11）：655]患者的肌酐及尿量情况——符合急性肾衰竭的病理过程入院天数1238111316171819202225262830出量ml345203229764