咸阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书

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1、医保编号：咸阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书（二○一六年度）甲方(盖章)：咸阳市医疗保险基金管理中心法定代表人：地址：咸阳市秦都区渭阳西路6号邮政编码：712000联系电话：33195909乙方(盖章)：法定代表人：地　址：邮政编码：联系电话：24为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》（咸政办发〔2012〕188号）、《咸阳市城镇居民基本医疗

2、保险实施细则》（咸人社发〔2012〕451号）、《关于调整城镇职工居民医疗保险有关政策的通知》（咸人社发〔2014〕262号）、《关于配合分级诊疗制度推行调整咸阳市城镇医疗保险有关政策规定等事项的通知》（咸人社发〔2015〕290）、《咸阳市离休干部医疗保障实施细则》等法律法规及相关政策规定，甲方确定乙方为定点医院，经甲乙双方协商达成如下协议：第一章总则第一条甲乙双方应认真贯彻国家、省、市有关的基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。第二条乙方提供医疗服务的对象包括：

3、本统筹地区□城镇职工基本医疗保险、□城镇居民基本医疗保险，□异地就医的参保人员，□离休干部（乙方应在自己所提供的医疗疗服务对象□内打√）。第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、住院、门诊特殊病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。第四条甲乙双方应当依照国家、省、市24有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条甲方应当履行以下义务：（一）及时向乙方通报基本医

4、疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条乙方应当履行以下义务：（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负

5、担。（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。第七条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由咸阳市人力资源和社会保障局制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，设置基本医疗保险“医疗保险政策宣传栏”、“医疗保险投诉箱”及“居民医疗保险费代缴业务”24宣传海报、横幅等，将医疗保险政策规定、就医流程、本协议重点内容向参保人员公布。甲方需查看参保人员病历和相关资料、询问当事人时

6、，乙方应予以配合。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。第八条甲方根据需要对乙方医疗服务进行定期或不定期的监督检查，并将检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。第二章就医管理第九条医疗保险卡（或社会保障卡，下同）是参保人员就医的身份证明、结算凭证。第十条乙方应当为参保人员就医建立病历，就诊记录应清晰、真实、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中有结果分析。乙方应当做到住院医嘱

7、、病程记录、检查结果、实际治疗、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。第十一条乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。第十二条乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整。并加盖乙方专用章。第十三条乙方应严格掌握出、入院标准，在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。24第十四条乙方在收治参保人员住院时应告知参保人员必须在四天内（含住院当日）提供

8、医疗保险卡（若参保人员医疗保险卡丢失，乙方应告知参保人员及时到就医地所属医疗保险经办机构办理无卡就医手续），否则医疗保险基金不予支付。若因乙方原因造成参保人员未能享受医疗保险待遇，乙方应承担参保人员当次住院中医疗保险基金应支付部分。第十五条乙方应在参保人员就诊时认真审核就诊者医疗保险卡，发现就诊者所持医疗保险卡与本人不符时应拒绝记帐并暂扣医疗保险卡，并及时通知甲方。第十六条乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。乙方确因医疗技术和设备条件限制不能诊治